根据激素剂量辨证施用中药治疗儿童肾病综合征临床研究*

石家庄肾病医院肾八科

刘 然 张振芳 段利民 张灵芝 和杨柳 刘力亚 (石家庄050061)

小儿肾病综合征为小儿常见的肾小球疾病，据报道［1］10万儿童中每年有2 ～4例发病，在住院患儿中诊断为小儿肾病综合征的患儿中21%为学龄前儿童，尤其以3～5岁好发。西医运用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗该病，在一定程度上可控制病情发展，但复发率高，且加重家庭负担。近年来，笔者通过对小儿肾病综合征患者在西医治疗基础上予以配合适宜的中医辨治，临床效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年2月至2013年2月在我院住院治疗的原发性肾病综合征104例患儿，男性59例，女性45例，年龄范围3～14岁，平均 (8.38±3.25)岁，病程 3～5月，平均(2.57±1.99)月。按照随机数字表法随机分为中药组52例与对照组52例。本研究经石家庄肾病医院伦理委员会批准，所有治疗方案均征得家长同意，并与患儿家长签订知情同意书。两组患儿在性别、年龄、病程、并发症等方面，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 患儿均符合小儿肾病综合征的诊断标准［2］:大量蛋白尿(定性 ＞+++，24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg)，低蛋白血症 (血浆白蛋白＜30 g/L)，高胆固醇血症 (胆固醇＞5.7 mmol/L)，全身水肿。其中大量蛋白尿和低蛋白血症为必具条件。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗:两组患儿均口服醋酸泼尼松片 (天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021039)1.5～2 mg/kg，1次/d及维D钙咀嚼片0.6 g，1次/d;给予双嘧达莫50 mg，口服，2次/d及呋塞米 20 mg，口服，2次/d，视病情调整。每周检查尿蛋白，需要时调整激素用量。在控制稳定1月后，每2周减量至2.5～5 mg，治疗6～9个月。激素治疗期间中药组根据分期辨证施予中药。

1.3.2 中药组按激素剂量分期治疗

1.3.2.1 诱导期:此期运用大剂量激素 (醋酸泼尼松片1.5～2 mg/kg，1次/d)治疗，多为肝肾阴虚，兼有虚热。表现为头痛头晕，五心烦热，手足心热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。治以滋补肝肾之阴，兼清虚热为法，用知柏地黄汤加减。方药为:知母、黄柏各10 g，熟地黄、山药、山茱萸各12 g、牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g。为加强清热凉血之功，可加生地黄、白茅根各15 g。上方每剂水煎后取汁300 mL，根据儿童年龄大小可分为，3～5岁，每次30 mL，口服，3次/d;6～10岁每次50 mL，口服，3次/d;10岁以上儿童每次100 mL，口服，3次/d。疗程为1个月。

1.3.2.2 撤退期:此期运用激素量逐渐缓慢减少 (醋酸泼尼松片每次减少原剂量的10%)，多为脾肾两虚型为主，见纳差、乏力、自汗、易感、腰酸耳鸣、咽干、烦热为主，舌红苔薄白、脉细缓。治以健脾益肾为法，用六味地黄汤加减。［3］方药为:熟地黄、山药、山茱萸各12 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g。为增强健脾补肾之功可加炒白术12 g，芡实15 g。上方每剂水煎后取汁300 mL，根据儿童年龄大小可分为3～5岁每次30 mL，口服，3次/d;6～10岁每次50 mL，口服，3次/d;10岁以上儿童每次100 mL，口服，3次/d。疗程为3个月。

1.3.2.3 停用期:此期激素为较低维持量 (醋酸泼尼松片10 mg，1次/d)，甚至停药，主要为脾肾阳虚型为主，表现为面白无华、畏寒肢冷、腰膝酸软、小便短少、舌淡苔白、脉缓。治以温补脾肾为法，用金匮肾气汤加减。方药为:熟附子6 g，肉桂5 g，熟地黄、山药、山茱萸各12 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻12 g。为增强温阳补肾，健脾益气之功，可加生黄芪20 g，炒白术、金樱子各12 g。上方每剂煎取汁300 mL，根据儿童年龄大小可分为3～5岁每次30 mL，口服，3次/d;6～10岁每次50 mL，口服，3次/d;10岁以上每次100 mL，口服，3次/d。疗程为2个月。

1.4 观察指标 治疗前后血总蛋白、血清蛋白、24 h尿蛋白定量情况。

1.5 统计学方法 应用SAS V8统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，行正态性检验，组间比较和组内治疗前后比较，采用t检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2组治疗前、后24 h尿蛋白定量比较，差异均有显著性 (P＜0.05);中药组与对照组治疗后总蛋白、清蛋白、24 h尿蛋白定量比较，差异有显著性 (P＜0.05);中药组血总蛋白与清蛋白治疗前、后比较，差异有显著性 (P＜0.05)。详见表1。

表12 组总蛋白、清蛋白及24 h尿蛋白定量治疗前后比较(±s)

表12 组总蛋白、清蛋白及24 h尿蛋白定量治疗前后比较(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 时间 总蛋白 (g/L) 清蛋白 (g/L) 24 h尿蛋白定量 (g/24 h)中药组 52 治疗前45.56±7.12 27.55±4.34 2.46±1.03治疗后 51.95±7.26*# 34.75±4.13*# 1.12±0.93*#对照组 52 治疗前 45.66±7.23 26.64±4.69 2.55±1.23治疗后 48.46±7.36 28.48±3.54 1.89±0.04*

3 讨论

肾病综合征临床表现为大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿，该病90% 以上为肾脏自身病变所致。肾病综合征的发病机制与免疫、凝血和激肽相关，特别是炎症和免疫。当肾脏遭到肌体粒细胞、血小板、炎症介质损害，破坏肾小球的分子、电荷屏障，肾小球对血浆白蛋白通透性高，大量白蛋白从尿中排出，导致蛋白尿和低蛋白血症;血浆中蛋白的丢失，胶体渗透压下降，水钠潴留，细胞水肿;同时肝脏代偿性增加蛋白合成来弥补丢失的蛋白，使得胆固醇、脂蛋白相对增多，导致高脂血症。［4］西医治疗方案为糖皮质激素和免疫抑制剂，可有效减少尿蛋白，对肾脏有保护作用。激素是一把双刃剑，在高效果的同时，大剂量的应用产生明显的多种副作用，且容易导致诸多并发症使肾病复发。

肾病综合征归属于中医学“阴水”“风湿肿”范围。肾病综合征的发生是肺脾肾三脏亏虚所致。人体正常的水液代谢需要这三脏的功能正常，若因三脏功能失司，肺通调水道的能力下降，脾运化水谷精微的功能失常，肾主水司开合的功能障碍，水湿内停，因此临床表现为全身不同程度水肿。而肾失封藏则大量精微物质渗出，出现蛋白尿。［5］儿童原发性肾病综合征得到缓解后主要应以防止复发，巩固疗效为主。由于导致复发的因素较多，一般为感染，尤其是感冒。健脾益气及滋阴补肾中药能使肌体免疫功能得到提高，在减少复发、巩固疗效、预防感冒等方面有很好的作用。［6］

由于激素为阳刚之品，大剂量和长期使用常生热助阳，耗伤阴液，而引起火旺之证;结合起病之时湿邪停滞，湿与热结，故激素首始量阶段，常常出现湿与热结、热盛阴伤证，此时用知柏地黄汤加生地黄、白茅根配合治疗。方中生地黄、牡丹皮、知母、黄柏清热凉血引火归元;熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，养血健脾;茯苓、泽泻、白茅根健脾益肾而利水。诸药相伍可起到平衡 (消减)激素副作用所致的阴虚阳亢，湿热内蕴之功。

随着激素剂量的逐渐减少，邪热伤阴之象逐渐明显，同时脾气亏虚渐现，而蕴结之湿热表证亦随之减轻，故常表现为湿热内蕴、气阴两虚证。此时用六味地黄汤加炒白术、芡实配合治疗，方中炒白术、芡实、山药健脾益气，熟地黄、牡丹皮养血活血益肾，茯苓、泽泻健脾利湿。可起扶正健脾、益肾固精之功。

当激素撤减至维持量时，外源性激素的热之性消退，邪热渐去，而自身内源性激素的分泌功能尚未完全恢复，故气虚加重，由脾及肾，而致脾肾亏虚之证。［7］此时用金匮肾气汤加生黄芪、金樱子、炒白术配合治疗。方中熟附子、肉桂温补肾阳，生黄芪、炒白术、山药健脾益气，熟地黄、山茱萸、金樱子养血补肾固精，茯苓、泽泻、牡丹皮活血利湿可助肾阳虚损的恢复，起到健脾益肾，养血固精，抑阴助阳之作用。

故根据激素使用剂量来及时辨证调整中药，用中药减轻和 (或)对抗激素的副作用，对患儿起到防病治病的效果。笔者以激素联合中药治疗儿童肾病综合征比单纯激素效果要好，蛋白尿减少的较快，且有利于提高肾脏的功能恢复。

［1］王群生.中西医结合治疗原发性肾病综合征40例 ［J］.河南中医，2012，32(8):1 062-1 063

［2］王建明.中西医结合治疗小儿肾病综合征临床疗效分析［J］.西部中医药，2013，26(7):92-93

［3］时凌云，赵刚.六味地黄丸治疗慢性肾炎肝肾阴虚者 ［J］.实用中医内科杂志，2012，26(12):36-37

［4］徐尚文，张春红.中西医结合治疗小儿肾病综合征40例［J］.河南中医，2012，32(8):1 056-1 057

［5］陈兴东.分期辨治小儿肾病综合征临床分析［J］.中国社区医师，2013，15(21):68

［6］王凤圈.激素联合中药制剂治疗42例儿童肾病综合征的临床效果分析［J］.中国医疗前沿，2010，5(11):54-50

［7］胡顺金，汪飞，郭茹叶.基于糖皮质激素给药阶段辨证治疗原发性肾病综合征31例 ［J］.安徽中医学院学报，2013，32(5):19-23