R OC曲线评价腹内压对重症急性胰腺炎患者早期肠内营养耐受性的价值

文英旭 邢 柏 谭世峰 黄 山 王明禄

海南省农垦总医院急诊科，海南海口 570203

重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）患者存在以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加为特征的超高代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良，因此，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）支持是 SAP 综合治疗的一个重要部分，对改善SAP患者的生存来说有肯定的意义[1-2]。但同时60%～80%的SAP患者存在不同程度的腹腔高压[3]，针对普遍关心EEN是否会加重腹腔高压、腹腔压力在什么程度内可以安全使用EEN的问题目前尚无定论，而目前关于EEN对基线腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）的影响以及不同大小IAP值对患者EEN耐受情况的影响的研究亦较少[4]。因此本研究拟以SAP患者EEN前基线IAP水平与EEN耐受性的关系为基础，建立ROC曲线以评价基线IAP对SAP患者EEN不耐受的预测价值，为临床进一步提高EEN的质量提供新的思路和参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2014年1月在海南省农垦总医院ICU住院时间大于7 d并接受EEN的SAP患者纳入本研究。所有SAP患者均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[5]。排除标准：有基础胃肠疾病者；病程中出现完全性肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、严重腹胀及显性消化道出血患者；合并肝病、代谢性或内分泌疾病、恶性肿瘤的患者，长期或近期服用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。

1.2 治疗方法及分组

患者均在入住ICU后24 h内收集一般临床资料、完成各项监护及相关检验。经初步抢救至生命体征相对稳定后，24～48 h内与其他治疗同时开始EEN支持。

1.2.1 常规治疗方法 包括针对病因的治疗；非手术治疗包括病程早期的禁食、胃肠减压、及时合理的液体复苏、抑胰酶、制酸、预防性使用抗生素、血液净化、腹部皮硝外敷以及各种对症支持治疗。

1.2.2 EEN支持 患者均在入住ICU后24 h内收集一般临床资料、完成各项监护及相关检验。经初步抢救至生命体征相对稳定后，24～48 h内与其他治疗同时开始EEN支持。所有入选患者的肠内营养液均采用鼻空肠管（10F复尔凯，纽迪希亚公司）经营养泵持续输注。鼻空肠管的放置采用经鼻胃镜协助鼻肠管送达空肠上段。在入院后24 h内即放置鼻肠管，并在下一个24 h内开始行EEN。在行EEN的初始24～48 h内采用短肽型肠内营养配方（百普力，纽迪希亚公司）；第1个24 h以25 mL/h用营养泵持续输注，并每隔4～6小时观察患者的耐受情况，视患者耐受情况逐渐增加输注速度和数量。若患者耐受良好，则更换为整蛋白型肠内营养配方，并在下1个24～72 h内达目标需要量。每例患者每天所需目标热量以 20～25 kcal/（kg·d）计算[6]。3 d后若肠内营养达不到目标量，通过肠外营养增加至相应热量。输入营养液时患者肠道不能耐受则停止EEN。间隔6 h后再次实施EEN，若仍难以耐受则再相隔6 h实施EEN，至患者肠道能够耐受为止。根据第3天EEN供给能量是否达到目标营养供给量的 60%[6]。

1.2.3 分组方法 依EEN耐受情况分为耐受组和不能耐受组。

1.3 肠道耐受情况的判定

以 4 h胃残留量（＞200 mL）、呕吐、腹泻、腹胀做为肠道不耐受的观察指标，EEN 3 d内出现其中任何一项症状而停止EEN即判定为肠道不能耐受，否则认定为肠内营养成功[6]。

1.4 观察指标测定

基线IAP测定在EEN前进行，每隔3分钟测定1次，测2次取平均值。具体操作方法：患者入科后留置导尿管，患者取平卧位，导尿管末端连接测压管，选择腋中线水平为零点，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱内注入25 mL生理盐水，在患者呼气末测出的压力值即为IAP，单位为mm Hg[7]。急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）在当天EEN前完成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。由ROC曲线得到基线IAP预测EEN不能耐受的预测值 （cutoff值）、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比等，应用ROC曲线下面积（AUCROC）综合评价基线IAP的预测准确性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料及基线IAP水平比较

共108例符合条件的SAP患者完成研究，其中男65例，女43例；年龄29～85岁；病因学评估胆源性胰腺炎77例，高脂血症性胰腺炎13例，酒精性胰腺炎11例，临床不能明确病因的特发性胰腺炎7例。其中76例患者EEN耐受（耐受组），32例患者出现反应而中断EEN（不能耐受组），不能耐受率为29.6%。两组患者一般临床资料及基线IAP水平比较结果见表1。

表1 两组患者一般临床资料及基线IAP水平比较

2.2 基线IAP水平预测EEN耐受性的ROC曲线分析

ROC 曲线下面积（AUCROC）为（0.879±0.026），95%CI：0.825～0.934，以最靠左上角的截割点为最佳临床预测界点，基线IAP值在该截割点预测的敏感度与特异度之和约1.68为最大，该点基线IAP值为17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），此值下的Youden指数为0.68，正确百分率为82.4%，敏感性为88.5%，特异性为79.3%，阳性似然比4.28，阴性似然比0.145，Kappa值为0.71。其预测EEN不耐受的诊断效能（真实性与可靠性）。见图1，表2。

表2 基线IAP cut-off值与EEN耐受性的关系（例）

3 讨论

在SAP患者中使用EEN的治疗策略已经达成共识，EEN能够降低SAP感染性并发症的发生率，缩短住院时间，降低病死率[8-10]。但实际应用中并非所有患者都能顺利地使用EEN，有些患者经过反复尝试，仍表现出对EEN的不耐受。除了已知的EEN途径、输入方法、温度、速度、浓度（渗透压）、制剂种类等，还有哪些因素可能影响到患者的耐受性。本研究将EEN前基线IAP水平作为主要观察指标，结合SAP患者EEN耐受性加以分析，结果表明：EEN不耐受组基线IAP水平明显高于EEN耐受组，提示EEN前IAP水平是导致EEN不耐受的重要因素之一。

SAP具有所有潜在的导致腹腔内压升高的条件，SAP患者常有胰腺肿胀、胰周甚至腹膜后广泛的炎性渗出，肠管或腹腔脏器的局部水肿，胃肠蠕动减弱，胃肠道胀气扩大，使腹腔内容增加；同时由于大量液体复苏，毛细血管通透性升高，炎性介质释放等因素，导致组织脏器水肿，腹腔积液，这些情况均可引起IAP升高[11]。IAP增高可引起腹腔内除肾上腺以外的所有内脏器官血流量的减少。当IAP超过15 mm Hg以后，尽管早期其平均动脉压和心输出量经代偿可维持在正常范围内，但肠系膜动脉血流量和肠黏膜血流量均明显下降，随着IAP的进一步升高，胰腺和胃肠道等腹腔实质脏器的缺血程度进一步增加，从而加剧胰腺的缺血性坏死及其他脏器的损伤[11]。研究也证实许多接受EEN的患者都不同程度地处在胃肠道缺血、缺氧、低灌流状态下，对EEN肠道耐受性相应下降，表现为D-木糖吸收率下降和肠内压力的升高[12-13]。

因此笔者推断，EEN前基线IAP水平可作为EEN是否耐受的预测指标。为有效评价基线IAP水平对EEN是否耐受的预测价值，笔者引入了ROC曲线。ROC曲线是评价诊断实验准确性的良好工具，能够综合反映敏感性和特异性，且不受患病率和诊断界值的影响。AUC是ROC曲线分析的主要评价指标，是重要的试验准确度指标，反映整个检测范围总的准确性[14]。本研究中AUC为0.879，显示出良好的预测准确性，说明该指标有一定的价值。同时，ROC曲线分析方法无需固定分类界值，允许中间状态存在，利于使用者结合专业知识，权衡漏诊与误诊的影响，选择更佳的截割点作为诊断临界点[15]。本研究中，通过选择ROC曲线上尽量靠近左上方，并结合统计结果得到Youden指数最大的切点为临界点，确定基线IAP水平为17 mm Hg为最佳截点值。从此水平下的灵敏度和特异度来看，该值真实性好（正确百分率达82.4%），且此时的Kappa值达0.71，可靠性较好，具有一定的临床运用价值，可作为评估EEN结果的潜在指标之一。同时，本研究组注意到，EEN不耐受组APACHEⅡ评分值明显高于EEN耐受组，这与此前的研究结果一致[16]。亦说明SAP患者病情越危重对EEN耐受性越差。当然，由于APACHEⅡ评分因素的影响，对基线IAP的预测能力造成了干扰，有待进一步增加样本量及临床资料的收集，进行Logistic回归以明确其作为EEN耐受性危险因素的独立性问题。

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