曾升平主任医师治疗类风湿关节炎经验

卢昭

摘要：类风湿关节炎（RA）是一种慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病反复发生，治疗棘手，曾师首创毒瘀痰治病理论学说，并运用温阳益气法、五途除湿法，痰瘀同治法治疗该病，取得明显临床效果。

关键词：类风湿关节炎；温阳益气；痰瘀同治；曾升平

中图分类号：R593.22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）03-0001-04

曾升平主任医师是成都中医药大学博士生导师，四川省名中医，四川省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员，从事风湿免疫疾病四十余年，学验俱丰，笔者有幸侍诊于曾师门下，受益匪浅，现将曾师治疗类风湿关节炎的经验介绍如下。

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，其主要特征是对称性多关节炎，常见双手、腕、肘、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵。可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现。

1病因病机

中医无此病名，通常将该病归属于“痹证”范畴。曾师认为，RA患者虽然症状较多，但引起症状的关键原因是由于阳气不足，气血亏虚，复感外邪所致。

2临床表现

半数以上RA患者呈慢性隐匿性发病，最初以乏力、厌食、周身不适或肌肉关节疼痛等全身症状为主，随后出现关节症状。关节外表现主要在血管炎病变、皮肤结节、眼部受累引起的干燥性角结膜炎、胸膜和肺、肾脏、血液系统、神经系统等[1～2]。

3辨证分型

曾师根据多年临床经验，认为RA可分为急性期和缓解期。急性期以驱邪为主，扶正为辅，缓解期以扶正为主，驱邪为辅。扶正以温阳益气为主，兼顾活血化瘀，散寒除湿。祛邪以除湿、消痰、化瘀为主，兼顾培补正气。

急性期：关节肿大，屈伸不利，晨僵明显，疼痛难忍，舌紫暗，苔厚腻，舌下脉络瘀血明显，脉涩濡。

缓解期：晨僵不明显，多处关节游走性隐隐作痛，颜面萎黄，乏力明显，失眠、腹胀，多梦，可有类风湿结节沉积，关节畸形等，舌紫暗，苔燥，齿痕明显，双寸脉弱，关尺沉细。

4诊治经验

4.1阳气不足病反复，温阳益气贯始终曾师认为，RA目前尚不能治愈，且该病稍有不甚便有反复的可能，能临床长期缓解已属不易，在疾病的整个过程中，阳气始终处于劣势。正所谓至虚之处，便是留邪之所。阳气旺盛，则正气祛邪有力，阳气不足，则外邪容易乘虚而入。阳气乃是与邪气抗争的主力，阳气实，则能加快疾病的好转，阳气虚，则会引起各种变证，使得疾病更加复杂。疾病日久，加之蜀地阴天较多，湿气较重，故更容易戗伐阳气。患者病情急性期，阳气消耗更多，故不能用一派清热解毒之品，依然要在温阳益气的基础上，佐以清热解毒，才不至于留邪在体内。而在疾病的缓解期，扶正更是当务之急。在此期的病人虽然关节肿胀疼痛已不明显，但多以乏力、纳呆、腹胀、便溏、失眠多梦为主，曾师认为这是气机不畅、阳气不升，浊气不降的表现，故治疗上，选择在温阳益气的基础上调理气机，使得虚能受补，补而不滞。

4.2湿邪留滞病缠绵，五种途径以除湿无论寒痹、热痹、风痹，每每兼夹湿邪，而患者表现的乏力、纳呆、腹泻、全身酸困、苔厚腻、脉濡涩等一系列症状，皆是湿气所引起。湿邪不仅在痹证的发生发展和转归中起重要作用，而且也是痹证迁延不愈的原因之一。曾师治湿，多用温阳、宣肺、健脾、发汗、利大便五种途径。湿非温不化，故温阳是除湿的主要方法。药用桂、附、干姜之品；宣肺用枳壳、杏仁、细辛；发汗用麻黄、荆芥；用发汗法患者或出现皮肤皮疹，曾师说这是内湿外透的表现，可继续用之，若瘙痒难忍，可在处方中加大补气药物剂量，并佐以白鲜皮、紫荆皮等以祛湿止痒。脾胃为后天之本，气血生化之源，久病多虚，RA患者多有纳呆、腹胀、口苦等不适，多是湿气困脾所致。脾虚则湿盛。故健脾是曾师祛湿的又一途径。曾师讲，健脾非大剂量不可，不然病重药轻，难以凑效。但要注意，不可冒然予以补气，以免壅塞气机。须考虑疾病缓急虚实。健脾用黄芪、党参、白术、大枣之品，配伍升麻、柴胡等升举阳气。气能生血，亦能行血，RA患者久病多有贫血症状，故常佐以鸡血藤、木香、砂仁、隔山撬等，气血双补，又能活血，也避免了补气太过引起的腹胀不适。曾师常说，RA病人大便多有异常，或干或稀，且服用大剂量补气药物后，患者多有腹泻症状，但无腹痛不适，不影响饮食。此乃湿气随大便而出的表现，可见健脾除湿之真源。

4.3百病多由痰作祟，瘀血不去病难愈曾师精于西医免疫学及病理学，故在认识和治疗RA上，常结合西医知识，针对免疫系统环节及病理环节，参照现代中药药理，进行药物干预，达到满意的效果。并衷中参西，首创毒、瘀、痰病机说。认为针对RA的滑膜炎症反应、抗原抗体反应引起的循环免疫复合物的增多，就是毒邪。血管增殖、管腔狭窄阻塞，血管壁纤维素样变性或坏死，血栓形成，就是瘀血形成的原因。血管增殖并侵蚀软骨形成肉芽肿，最终引起管壁纤维素样变性、纤维化，形成类风湿结节，曾师认为这就是痰核包块。这三种邪气是引起RA本证及变证的直接原因。故在遣方用药上，针对毒、瘀、痰三个病理环节的药物必不可少。毒邪致病，多表现在RA的急性期，关节红肿热痛明显，故以抑制炎症反应，清除免疫复合物为主，在温阳益气、散寒除湿的基础上根据症状选用利肝胆的柴胡、茵陈、车前草，透表的升麻、荆芥、桔梗、蝉蜕，清热解毒凉血的白花蛇舌草、牡丹皮、僵蚕，清上通下的川木通、淡竹叶等。针对血管炎症引起的瘀血，常在温阳益气、散寒除湿的基础上根据症状选用丹参、当归、桃仁等，瘀血重者用虫类药如土鳖虫、蜈蚣等搜剔经络。对于肉芽肿、类风湿结节，多用温化寒痰之品，如制南星，白芥子等，尤其是制南星，用量亦超出常人。同时配伍炙鳖甲加强通络软坚散结之力。痰瘀容易互结，单纯祛痰与化瘀常常效果不好，故曾师强调痰瘀同治的重要性，认为二者都是该病的病理产物，属于先后阶段，故而当同时兼顾。

4.4善用星、附有毒品，散寒通络止痹痛附子的功能，《本草正义》[3]论曰：“附子，其性善走，故为通引十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”作为温阳的主药，曾师治疗该病，对于寒湿痹阻明显者是必用首选。张隐庵评附子说：“功其邪而正气复，攻之即所以补之。”[3]曾师认为，附子早在仲景时代就是治疗痹证的主要药物，其祛寒止痛力量非它药可比，对于寒湿痹阻日久，气血亏虚明显者，临床表现为面色晦暗、消瘦乏力、关节肿胀甚至变形者尤为适宜。患者关节疼痛、畏寒恶风症状大多数缓解，量小效果一般，用量在100g以上效果更加明显。医者多惧其药有毒，畏于应用，殊不知此药经过久煎之后，里面乌头碱的成分已经所剩无几，以往附子中毒，多是因为在炮制中的胆盐引起的。故在选择上，以白色透亮的白附片为上品，因白附片是经过多次反复漂洗后制成，其药表面的胆盐残余很少，故用之安全[4～5]，疗效显著。

曾师常用制南星与熟附片共为君药，制南星除散寒止痛明显外，软坚散结的力量也很强。曾师在制南星用量上亦超乎常人，对于疼痛难忍，关节肿胀、类风湿结节明显者，亦多达上百克，效果满意。

4.5养血补血生化源，滋阴润燥不助湿曾师认为，RA病人寒湿郁久，有化热的趋势，或成寒热错杂证，或在大剂量温补药物上有伤阴之弊，故时常根据口干咽干、皮肤干燥、大便干、苔少等辨证要点上加用白芍、北沙参、山药、玉竹、生地等滋阴之品，使得滋阴不助湿，滋阴不碍脾。汗出明显者，除用益气固表之药外，还常配伍五味子等酸收之品，既可养阴保津，又可安神。曾师在处方用药上，大枣为必用之品。据笔者统计，曾师的处方上几乎100%出现大枣，且用量固定在30g，究其原因，与曾师的用药特点，大枣的功用密不可分。大枣既可以健脾，又可以养血安神，解附子、南星之毒性，亦可调和药性，故对RA的病机和症状，恰对曾师的治疗思想，故能让患者长期久服用，依从性好，不会对中药汤剂厌恶，这对治疗像RA一类的风湿免疫系统疾病是有极大好处的，值得提倡。

5验案举例

刘某，女，38岁，农民，长期久居西南湿地，涉水劳作，于2008年12月15日就诊，曾在西医院予以强的松、羟氯喹、甲氨蝶呤、白芍总苷药物口服，症状时好时坏。初诊症见：全身多处关节呈游走性疼痛，双手掌指关节及指间关节尤甚，双手掌指关节及指间关节及双膝关节肿大，触及皮肤发热，乏力，晨起口苦，晨僵明显，纳呆，失眠，大便干。舌紫暗，苔厚腻，双寸脉弱，关尺沉细。辅助检查：ESR：107.2 mm/h。Hs-CRP 24.7 mg/L。抗CCP抗体：1187.8 RU/ml，阳性。RF-IgM：428.2 Ru/ml，RF-IgA：156.2 U/mL，RF-IgG：335.9 U/mL。病因病机：阳气不足，寒湿凝滞，瘀血闭阻。辨证论治：寒湿痹阻，气虚血瘀。治法：温阳益气，健脾除湿，活血化瘀。处方如下：制南星30 g（另包，先煎30 min），熟附片30 g（另包，先煎30 min），炙鳖甲15 g（另包，先煎30 min），黄芪30 g，当归20 g，桃仁10 g，党参30 g，白术30 g，薏苡仁60 g，川牛膝15 g，厚朴15 g，隔山撬30 g，防己10 g，茵陈20 g，白花蛇舌草30 g，大枣30 g，干姜10 g，甘草10 g，7剂，日1剂，分3次，空腹服。组方分析：方中熟附片温阳通络、散寒止痛，制南星散寒止痛、软坚散结，共为君药；炙鳖甲软坚散结、并引药物深入，黄芪、党参、白术健脾益气，当归、桃仁活血化瘀，川牛膝、薏苡仁除湿蠲痹，共为臣药；厚朴燥湿行气、隔山撬理气和胃，干姜温中，防己利水消肿，茵陈利肝胆，白花蛇舌草清热解毒，是为佐药；大枣、甘草调和药性，为使。上方服用一周后，仍诉关节疼痛明显，口苦不适好转，晨僵减轻，考虑病重药轻，故在上方基础上增加熟附片剂量至60 g，黄芪至60 g，继服7剂。2009年1月3日三诊：患者仍诉关节疼痛不适，且较前有所加重，口干明显，双膝关节肿胀，以双侧手指及指间关节疼痛明显，但晨僵时间较前缩短，诉腹胀不适，多梦易醒。舌紫暗，苔薄腻，脉细弱。此时当时正邪交争明显阶段，当加大祛邪力度。调整处方如下：制南星60 g（另包，先煎3 h），熟附片100 g（另包，先煎3 h），炙鳖甲15 g（另包，先煎30 min），黄芪100 g，当归20 g，桃仁10 g，丹参30 g，党参30 g，白术30 g，薏苡仁60 g，川牛膝15 g，厚朴15 g，隔山撬30 g，生麦芽30 g，五味子10 g，大枣30 g，干姜10 g，甘草10 g，14剂，日1剂，分3次，兑蜂蜜，加生姜5片，空腹服，日1剂。2009年1月15日四诊，患者诉关节仍疼痛，但较前缓解。晨僵已不明显，膝关节已不肿胀，仍口干，睡眠好转，胃胀消失。舌淡紫，此时患者已开始进入缓解期，之后患者每月复诊1次，未出现初诊关节疼痛剧烈不适，基本生活可以自理，不间断服用中药，病情稳定，至今未见复发。

加减法：口干明显，加山药、玉竹，舌苔花剥有裂纹，加生地。疼痛明显，加桂枝，姜黄，鸡血藤。瘀血重者，加土鳖虫。胁肋部胀痛不适的，加荔枝核，生麦芽。大便干者，加草决明。睡眠差者，加五味子。照此方基础上加减半年余，熟附片剂量最高达300g之多，制南星达100g之多，黄芪剂量增加至300g，患者疼痛症状出现先加重后减轻的情况，并且最先疼痛的关节先减轻，原来不痛的关节开始疼痛，最终全身关节疼痛基本消失，无晨僵感，乏力明显好转，饮食睡眠可，二便调，舌淡紫，苔薄，脉细弱。患者在服药期间亦未出现恶心、腹泻、头晕等药物中毒情况。2012年6月复诊诉基本无关节疼痛不适，仍偶有失眠多梦，乏力不适已明显好转。无晨僵不适，未见关节肿胀畸形。复查ESR：37.9 mm/h。Hs-CRP 5 mg/L。抗CCP抗体：623.4 RU/mL，阳性。RF-IgM：19 Ru/mL，RF-IgA：53.3 U/mL，RF-IgG：48.2 U/mL。纵观本案，曾师从病机入手，兼顾次要症状，攻补兼施，主次分明，故效果明显，达到了疾病长期缓解的目的。

6小结

RA属于世界疑难性疾病，无论中药、西药目前都不能根治。曾师根据自己多年治疗RA的经验，提出阳气不足是RA发病的主要原因，并大胆运用大剂量有毒中药治疗RA，并能使患者病情长期稳定不复发，取得非常满意的临床效果，并根据病人的轻重缓急，

分为两型，切合RA患者的实际症状，便于临床运用，但在运用这些有毒中药时，一定要选择上等药材，久煎久煮，才能提高疗效。曾师治疗RA的思想，重点突出，特色鲜明，为治疗RA提供了新的思路，值得继续发掘，可以借鉴。

参考文献：

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[2]栗占国.类风湿关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2009：15-50.

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[4]杨殿兴.四川名家经方实验录[M].北京：化学工业出版社，2006：373-374.

[5]陈昌荣.附子毒理研究进展[J].中国中药杂志，2013，38（8）：15.

（收稿日期：2013-12-09）作者简介：魏巍（1976～），女，主治医师，Email：1316655648@qq.com