微创钻颅术联合尼莫地平治疗脑血肿的疗效及对神经功能的影响

李 剑

0 引言

脑血肿是脑出血、脑损伤中最常见的继发病变。颅内出血聚集在颅腔中达到一定体积，使颅内压升高，脑组织受压而引发脑血肿［1］。脑血肿以头痛、视力下降、脑疝、昏迷等为典型表现，处理不当可导致偏瘫或死亡［2］。手术是脑血肿治疗的有效手段。微创钻颅血肿清除术采用微创小切口将血肿抽吸，可避免传统开颅血肿清除术所致的感染、切口愈合延迟等并发症。尼莫地平是一种二氢吡啶类钙离子阻滞剂，其可促进血肿吸收，改善神经功能。本研究对42例脑血肿患者进行微创钻颅术联合尼莫地平治疗，疗效显著，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例均为自2010年6月至2012年12月我院收治的脑血肿患者，均符合第4版《现代神经外科学》中相关诊断标准［3］，均经 CT检查确诊。将82例患者按随机数字表法分为2组。A组40例，男23例，女17例;年龄27～71岁，平均(42.7±4.6)岁;疾病分型:脑内血肿29例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿7例;损伤程度:Ⅰ级3例，Ⅱ级15例，Ⅲ级22例;意识障碍12例，嗜睡8例。B组42例，男24例，女18例;年龄31～74岁，平均(43.5±4.3)岁;疾病分型:脑内血肿27例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿6例;损伤程度:Ⅰ级2例，Ⅱ级16例，Ⅲ级24例;意识障碍10例，嗜睡9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均实施微创钻颅血肿清除术治疗。术前检查有瞳孔扩大者，立即给予1～2 g/kg 20%甘露醇加入10～20 mg地塞米松中静脉滴注，并给予20～40 mg速尿静脉注射。

行颅脑CT检查确定血肿部位。测量OM线距离，在外耳道上方以OM线长度作平行于OM线的标志线;从额部垂直向颞部采用角尺量出并标记与OM线等长的线，这一条线与标志线的交点即为穿刺点［4］。常规局麻，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针穿刺，并将头皮、颅骨及硬脑膜缓慢锥开;将定位器及电钻取下，插好钝头针芯，缓慢推入血肿边缘;将硅胶管连接在针刺管上，将针芯抽出后在针体后部拧紧盖帽;在缓慢抽出血肿的同时，逐步将穿刺针缓慢推入血肿中心，通过反复抽吸及推注，在血肿中心融蚀出一个空洞;将连接注射器及硅胶管的针形血肿粉碎器插入空洞部位，缓慢推注4 mL冲洗液(12 500 U肝素+500 mL生理盐水)将血肿冲碎，反复冲洗至套管侧管流出的液体呈清亮色为止;随后将3 mL尿激酶、肝素、透明质酸混合液注入血肿腔中，保留4 h后将引流管开放;反复上述操作，CT复查血肿基本清除后可拔针。

B组在微创钻颅术基础上，于术后次日将10 mg/50 mL尼莫地平注射液(德国拜耳公司生产，批准文号:BXG2G41)加入500 mL 0.9%NaCl溶液中静脉滴注，采用输液泵将输液速度控制为1 mg/h，输注过程中动态监测血压，1次/d，持续治疗20 d。

1.3 观察指标 及时复查CT观察患者血肿清除情况，根据占位病变改善程度及临床表现评价治疗效果。治疗前及术后20 d，分别采用SSS表及BI表对患者神经功能进行评分。

1.4 评定标准

1.4.1 血肿清除标准［5］①完全清除:血肿清除率达100%;②有效清除:血肿清除率为81% ～99%;③基本清除:血肿清除率为60% ～80%;④部分清除:血肿清除率＜60%。

1.4.2 疗效标准 ①治愈:临床症状完全消失，血肿完全清除或基本清除，脑损伤程度为0级;②好转:临床症状明显好转，血肿有效清除，脑损伤程度减轻一个等级;③无效:临床症状无缓解，血肿部分清除，脑损伤程度无减轻;④恶化:临床症状加重，脑损伤程度加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对数据行统计学分析。计量资料用±s表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗后两组血肿均有不同程度清除，但B组总好转率高于A组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较(例，%)

2.2 血肿清除情况 A组3例、B组1例需实施开颅手术将血肿进一步清除，B组血肿完全清除率高于A组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组血肿清除情况比较(例，%)

2.3 神经功能评分 两组治疗前神经功能评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗20 d后，两组神经功能均有不同程度缓解，但B组SSS、BI评分高于A组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后SSS评分及BI值比较(±s)

表3 两组治疗前后SSS评分及BI值比较(±s)

组别 例数SSS(分)治疗前 治疗后BI治疗前 治疗后A组 40 8.97±2.34 26.69±8.84 17.78±5.44 54.69±10.52 B组 42 9.02±2.41 35.62±8.57 17.52±5.38 62.78±11.36 t值 0.095 2 4.644 6 0.217 6 3.341 5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

脑血肿是神经外科常见疾病，继发于颅脑损伤、脑出血等疾病，以头痛、意识障碍、眩晕、失语、偏瘫等为典型表现，致残率及死亡率较高［6］。脑血肿患者因脑内病灶部位出血压迫周围正常脑组织，产生局部脑血流量循环障碍和脑水肿等并发症，对神经系统造成严重损伤，严重者可导致继发性脑干损害，甚至中枢衰竭、死亡［7］。因此，脑血肿治疗的关键是及时清除血肿，解除血肿区域的占位性反应，从而减少对神经功能产生的损伤。

开颅血肿清除术是脑血肿的传统治疗方法［8-9］，但开颅手术作为一种创伤性手术，对患者损伤较大，术后易发生颅脑感染及其他并发症;而且其需要实施全麻，对患者认知功能具有一定的副作用。钻颅血肿清除术是利用CT定位，采用YL-1型血肿粉碎穿刺针经由电钻驱动一次性进入到血肿区域，血肿定位较准确，减少对周围组织及神经损伤。微创钻颅血肿清除术采用液流正压粉碎血肿而非传统的机械式碎吸血肿，其作用区间可有效控制在血肿范围内，对血肿区域进行高效、全方位、无盲区的碎吸，治疗过程产生的损伤小，能够有效避免脑组织的二次损伤和再出血［10］。同时，其利用颅骨自锁定技术进行封闭式的无菌引流，使颅内感染率大大降低，对患者年龄、体位等均无影响。然而值得注意的是，术后需复查CT以确定血肿清除情况，如血肿清除不完全，仍需实施开颅术将血肿完全抽吸出来。

尼莫地平是一种二氢吡啶类钙离子抑制剂，其具有较高的亲脂性，可透过血脑屏障，抑制钙离子到血管平滑肌的流入，避免细胞内钙超载，保护神经元内线粒体等细胞器的完整，提高脑细胞对缺血、缺氧的耐受性，促进了神经细胞黏附分子的表达，维持其可塑性，对脑细胞形成保护作用，促进神经系统功能的恢复［11］。

本研究中，治疗20 d后B组SSS、BI水平均高于A组，证实尼莫地平可有效改善神经功能。同时，尼莫地平还能够抑制脑组织内血管内皮细胞中ET-1的合成和释放，从而减少脑血管痉挛，改善脑出血后造成的缺血性损伤，并改善血肿周围血液供应，促进血肿的消除和吸收［12］。本研究中，B组血肿完全清除率高达35.71%，高于A组的15.00%。此外，尼莫地平还具有增强超氧化物歧化酶活力的作用，可有效减少自由基对机体造成的损害，早期应用对改善脑组织缺血缺氧情况、阻滞脑血管病变、增加病变组织对能量及氧的利用率、改善神经功能具有重要意义［13］。本研究中，B组总好转率高于A组，证实微创钻颅术联合尼莫地平治疗脑血肿，可促进血肿清除、吸收，改善神经功能。

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