急性盆腔炎的致病菌谱分析及抗菌药治疗选择

张 进

0 引言

急性盆腔炎是妇科的常见急腹症，也是需要和急诊外科急腹症鉴别的最常见疾病之一。常常一处或者多处同时发病［1］，严重影响女性的身心健康。本研究通过对我院急性盆腔炎患者致病菌谱的分析以及临床抗菌药物治疗的对照研究，探讨适合急性盆腔炎的临床诊疗优选方案。

1 材料和方法

1.1 研究对象 研究对象为2010年1月至2012年12月在我院妇科收治的住院治疗的急性盆腔炎患者227例，其中74例患者行宫颈或盆腔分泌物培养和药敏实验，结果阳性。

1.2 一般资料 227例患者平均年龄(36.2±4.3)岁(17～52岁)，均有性生活史，均否认本人或其性伴侣曾患淋病等性病史。25例(11.0%)患者既往曾患过盆腔炎，12例(5.3%)患者有阑尾炎病史，97例(42.7%)患者采用宫内节育器避孕，137例(60.4%)患者自觉发病无明显诱因，22例(9.7%)患者考虑与不规则阴道出血有关，13(5.7%)例患者发病与近期曾经进行流产或清宫等宫腔手术操作有关，另有包括劳累5例(2.2%)、流产后同房2例(0.9%)、游泳或桑拿浴3例(1.3%)、月经期同房2例(0.9%)、受凉2例(0.9%)等其他诱因。

1.3 临床表现 患者的主要临床症状包括下腹痛(219 例，96.4%)、发热(183 例，80.6%)、白带增多(92例，40.5%)，其他伴随症状包括腹胀腹泻、尿频尿急、恶心呕吐等。患者在妇科检查中呈现的主要体征包括下腹部压痛(207例，91.2%)，反跳痛(194例，85.5%)，子宫压痛(203例，89.4%)，宫颈举痛(131例，57.7%)、附件区压痛(182例，80.2%)，附件增厚(119 例，52.4%)，附件包块(29例，12.8%)。

1.4 研究方法 对全部患者的基本情况、临床表现、抗菌药物治疗方案及效果(体温恢复正常时间、白细胞恢复正常时间、临床症状明显改善时间)等进行回顾性分析，对完善细菌培养检查的病例进行结果分析。

1.5 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，采用t检验和秩和检验。

2 结果

2.1 抗菌药物治疗方案及效果 227例患者均使用抗菌药物治疗。182例(80.2%)患者联合应用抗生素，45例(19.8%)患者仅单独使用一种抗生素。在联合应用抗生素的患者中，使用二代头孢联合抗厌氧菌(甲硝唑)治疗73例(32.2%)，使用三代头孢联合抗厌氧菌(甲硝唑)治疗85例(37.4%)，使用喹诺酮类联合抗厌氧菌(甲硝唑)治疗24例(10.6%)。12例患者为根据药敏实验结果更换敏感抗生素(厄他培南)。

比较二代头孢和三代头孢联合抗厌氧菌治疗的患者用药后体温和白细胞恢复正常的时间及临床症状的改善程度(临床症状改善定义为患者入院时临床症状基本消失)。结果显示，三代头孢联合抗厌氧菌治疗患者在体温和白细胞恢复正常的时间方面优于二代头孢联合抗厌氧菌治疗的患者(P＜0.05)，但在临床症状的改善程度方面没有明显差异。见表1。全部12例患者根据药敏实验结果更换敏感抗生素(厄他培南)后3 d，体温及白细胞值均恢复正常。

2.2 病原体培养 对患者进行阴道及宫颈分泌物检测，其中检出滴虫2例，念珠菌1例。另外，在进行淋病奈瑟菌检查的28例患者中，有8例呈阳性结果。在行衣原体检查的4例患者中，2例呈阳性。227例患者中，117例患者进行了细菌培养，74例表现出阳性结果，其中宫颈培养62例，宫腔培养12例。最常见的致病菌为大肠杆菌(18例，24.3%)和表皮葡萄球菌(16例，21.6%)。其他菌种包括粪肠球菌(7例，9.5%)、金黄色葡萄球菌(6 例，8.1%)、肺炎克雷白杆菌(6 例，8.1%)、棒状杆菌(5例，6.8%)等。

表1 不同治疗方案抗菌药物治疗效果

2.3 药敏实验结果 对细菌培养结果阳性病例进行药敏实验，常规使用的抗生素药敏实验结果为青霉素共45次，其耐药率为68.3%;环丙沙星共57次，其耐药率37.3%;庆大霉素共59次，其耐药率31.4%;万古霉素共45次，其耐药率0;厄他培南共17次，其耐药率为0。而将同类药物如青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、阿莫西林等青霉素类合并统计，共实验192次，耐药率59.9%;加用 β-内酰胺酶抑制剂后实验 52次，耐药率38.5%;头孢菌素类实验共153次，其耐药率为22.9%;喹诺酮类共98次，其耐药率为31.6%;氨基糖苷类共103次，其耐药率为32%;碳青霉烯类共27次，其耐药率为0。

3 讨论

急性盆腔炎属于妇科多发病和常见病，发病年龄多为育龄期妇女，这与本研究的结果相符合，可能与此类女性性生活频繁，生活起居时间不固定有关。此病如果未得到系统治疗则极易迁延不愈，进而转变成慢性盆腔炎，严重时甚至可影响到女性的心理和生理健康，给工作和生活带来诸多不便，同时会给家庭和社会带来经济负担。

2002 年美国疾病控制中心(CDC)提出了新的盆腔炎诊断标准。该标准包括基本标准:①下腹部压痛和/或反跳痛;②妇科检查存在宫颈举痛;③排除其他下腹部疾病。下列临床表现及实验室检查可以提高诊断的准确率:①盆腔炎病原体检测，如淋球菌或沙眼衣原体检测阳性;②体温升高(≥38.3℃);③出现异常的阴道或宫颈排液;④镜检查阴道分泌物，提示白细胞升高;⑤血沉加快(≥15 mm/h);⑥CRP(C-反应蛋白)升高。以下方法可以明确诊断:①腹腔镜探查;②子宫内膜病理活检提示炎性改变;③超声或MRI检查发现输卵管积液和/或腹腔积液或附件区增厚/包块等［2］。也有文献报道，使用多普勒超声经阴道探测盆腔炎性充血进而诊断盆腔炎［3-5］。在实际临床工作中，宫颈举痛并且子宫/附件区压痛常作为盆腔炎的初步诊断依据，本研究中，同时具有上述症状的患者117例(51.5%)，而有96例患者没有描述宫颈举痛，这一数据提示我们，在临床工作中，应当注意对盆腔炎患者宫颈举痛的描述。在腹痛的描述中，有194例(85.5%)存在反跳痛的临床表现。急性盆腔炎在急腹症的诊断中是十分重要的一个鉴别诊断疾病，明显的腹部反跳痛提示腹膜刺激征，同时也是急性盆腔炎的诊断倾向体征。

Simms等［6-7］研究发现，不同于衣原体感染，支原体可能是急性盆腔炎独立风险因素。研究显示，急性盆腔炎患者淋球菌检出率约为6.2% ～10.1%，而衣原体检出率约为4.2% ～26.1%［3-5］。本研究中，淋球菌的检测率为12.3%，衣原体检测率为1.8%，检测率相对较低，这可能与急性盆腔炎患者多为急诊入院，临床医师对此类病原体检测认识不足有关。

本研究中，细菌培养结果显示，大肠杆菌和表皮葡萄球菌是最常见的感染菌种，分别为24.3%和21.6%，这与文献报道相一致［8-10］。大肠杆菌是细菌性急性盆腔炎最常见的感染菌种，因此，相对于针对革兰阳性和阴性菌均具有一定效力的二代头孢而言，三代头孢作为经验性用药的首选药物可能更为适合。国家抗微生物治疗指南(2012版)中，关于盆腔炎的经验治疗，推荐的静脉注射用药为头孢替坦和头孢西丁，分别为三代和二代头孢。这与本研究的结果略有差别。这可能与地域差异及院内获得性感染菌种不同有关。

急性盆腔炎患者大多为突然发病，患者办理入院多经急诊流程，即使完善细菌培养和药敏实验，也无法在短时间内获得结果，因此抗菌药物的使用多根据治疗指南，采取经验性用药。大肠埃希菌是急性细菌性盆腔炎的常见致病菌，但大肠埃希菌本身具有变异性，产ESBL(超广谱β内酰胺酶)的大肠杆菌可以对多种抗生素产生耐药性，我院2011年的大肠埃希菌对抗菌药的耐药率结果显示，大约有84.8%的大肠杆菌对哌拉西林耐药，而67.8%的大肠杆菌对头孢哌酮耐药。厄他培南作为新一代的碳青霉烯类抗生素，可以有效地抑制产ESBL的大肠杆菌的繁殖，对于复杂的腹腔内感染具有良好的治疗效果。因此，对于临床上经验抗生素用药的急性盆腔炎治疗效果不明显的病例，及时更换碳青霉烯类药物可能是一种有效的治疗手段。

根据2013版《国家抗微生物治疗指南》中针对急性盆腔炎的抗生素选择方案，广谱抗生素是经验性用药的首选，而抗厌氧菌药物不是必须用药。因此，抗厌氧菌药物在急性盆腔炎的治疗中是否应当使用，应依据细菌培养结果决定，当患者细菌培养结果提示存在厌氧菌感染时可考虑使用。

综上所述，国内急性盆腔炎的诊断标准和治疗方案尚在探讨阶段，应尽早进行多中心的随机对照研究，制定符合我国患者特点，尤其是符合地域性及医院特性的治疗方案是非常必要的。

［1］陈磊，王晓莉，廖秦平，等.急性盆腔炎的致病菌分析及治疗［J］.中国妇产科临床杂志，2007，8(3):177-180.

［2］CDC.2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases［S］.MMWR，2002，51(2):48-51.

［3］朱继峰，刘欣鑫，李强.莫西沙星治疗急性盆腔炎的疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2008，8(03):574-575.

［4］王刚，裴宇慧，黄素丹.喹诺酮类药物高剂量序贯治疗妇科急性盆腔炎疗效评价［J］.中国药业，2007，16(11):47-48.

［5］陈建华，李金伟，何西奎，等.甲磺酸帕珠沙星治疗急性盆腔感染的疗效观察［J］.中国实用医药，2008，3(4):117-118.

［6］李素红，曾艳丽，索茜.急性盆腔炎33例细菌学分析［J］.中华妇幼临床医学杂志，2008，4(1):47.

［7］Cohen CR，Manhart LE，Bukusi EA，et al.Association between mycoplasma genitalium and acute endometritis［J］.Lancet，2002，359(9308):765-766.

［8］李爱莲，王刚，黄晓慧.莫西沙星口服治疗妇科急性盆腔炎73 例［J］.中国现代药物应用，2009，3(7):14-15.

［9］葛崇华，程慧莲，郭英，等.维吾尔族盆腔炎性疾病后遗症致病菌分析及治疗［J］.新疆医科大学学报，2009，32(8):1127-1128.

［10］张岱，魏宏，廖秦平，等.女性生殖道支原体及其他病原体在急性盆腔炎中的检出率［J］.中国妇幼保健，2010，25(3):366-369.