心梗静脉溶栓患者序贯应用左卡尼汀和曲美他嗪疗效分析

徐菲菲，刘晶淼

0 引言

急性心肌梗死是内科常见急危重症，严重威胁人民生命健康。治疗急性心梗最重要的是尽快实施再灌注治疗，开通梗死的相关血管，时间就是生命。目前再灌注治疗主要包括介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)和溶栓疗法。同PCI比较，静脉溶栓治疗简便易行，且受患者经济因素和依从性影响，目前仍是急诊科广为延用的干预手段。但静脉溶栓存在局限，如血管再通率偏低、开通冠脉后出现再灌注心律失常、缺血事件复发率高等。左卡尼汀和曲美他嗪从不同机制为心肌提供能量，能够改善细胞内能量代谢，目前研究认为其能缓解心肌缺血损伤［1-2］。本文对急性心梗静脉溶栓患者序贯应用左卡尼汀和曲美他嗪，进行对照研究，评估其疗效，以期为该类疾病临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-2013年我科急性心梗行静脉溶栓治疗的患者80例，随机分为2组，左卡尼汀联合曲美他嗪治疗组(治疗组)40例及对照组40例。两组患者根据临床症状、心电图表现及心肌标志物检查均明确诊断为急性心肌梗死。两组患者年龄、性别、心肌梗死部位、发生恶性心律失常例数、及从发病到开始溶栓的时间间隔等情况比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。所有患者均存在溶栓治疗的适应证，且无溶栓治疗禁忌。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.2 治疗 所有患者急性期均给予安静卧床休息，吸氧，动态监测心电、血压、血氧，口服药物包括拜阿司匹林、氯吡格雷，无禁忌证尽早应用β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)类药物，非右室梗死患者且无休克存在静脉给予硝酸酯类药物扩冠，静脉给予极化液防治心律失常，剧烈疼痛时应用吗啡或哌替啶止痛，心律失常发作时给予对症用药或电复律。

溶栓方案:重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)100 mg在90 min内静脉给药，先静脉注入15 mg，继而在30 min内静脉滴注50 mg，其后60 min内再静脉滴注35 mg。溶栓前后分别给予低分子肝素的负荷剂量和维持剂量。溶栓开始后动态复查心电图及监测凝血指标、心肌标志物(心肌酶和肌钙蛋白)等。血管再通标志:①心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%;②胸痛在2 h内消失;③2 h内出现再灌注心律失常;④心肌酶血清CK-MB峰值提前出现(14 h内)。在以上治疗基础上，药物治疗组加用左卡尼汀注射液2.0 g，1次/d静点，疗程14 d，继之3次/d口服曲美他嗪片20 mg，疗程1～3个月。

1.3 观察指标 溶栓开始后，观察患者临床症状，记录两组间胸痛缓解的时间;每2 h复查肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(cTnT)，记录其达峰值时间;24 h内密切监测心电图变化，记录心律失常发生的频次和性质，区分记录严重心律失常和不需特殊处理的一过性非阵发性室性心动过速;记录两组间出现泵衰竭患者的比率;4周后随访，记录再发心绞痛发作情况;行心脏超声检查，比较左室舒张末压(LVDF)及心脏射血分数(LVEF)，以评估心室肌顺应性、心脏功能及心室重塑情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资数以±s表示。两样本均数比较用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通 治疗组40例溶栓后血管再通28例。对照组溶栓后血管再通27例，两组再通率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。再通患者在溶栓后2 h内胸痛均明显缓解，CK-MB及cTnT达峰值时间均有所提前，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者血管再通比较(h)

2.2 再灌注损伤及预后 治疗组心律失常多为一过性非阵发性室性心动过速，而对照组多发生严重心律失常。出现严重并发症泵衰竭的患者，对照组更高。4周内再发心绞痛，对照组患者数更多。经超声测得LVDF及LVEF数值提示，治疗组患者心功能较对照组更佳。以上数据两组间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者再灌注损伤比较(例)

3 讨论

指南强调，急性心梗的再灌注治疗必须争分夺秒。综合选择恰当的血管开通策略，如果发病时间＜3 h，溶栓和直接PCI效果无显著差别;患者到达医院后，如不能在90 min内进行直接PCI，又没有溶栓禁忌证应首先溶栓治疗［3］。临床试验显示，从症状发生到开始溶栓，其时间延迟的中位数是130 min，而直接PCI是190 min，两组30 d的复合终点(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性脑卒中)发生率分别为8.2%和6.2%，差异无统计学意义［4］。此研究证实，不管采用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心肌梗死的发生，改善预后。同PCI比较，静脉溶栓最大优势在于其迅捷、易行、经济，目前仍是急诊科主要治疗手段。但静脉溶栓治疗亦存在不足。如梗死血管再通率偏低，90 min冠状动脉造影显示血流达到TIMIⅢ级的比率仅为50% ～60%，而在达到Ⅲ级的患者中半数未实现心肌水平的灌注［5］。溶栓后血管残余狭窄仍然存在，缺血事件复发率高等。如能应用干预手段，改善心肌水平灌注，增加心肌能量代谢，在一定程度上弥补上述溶栓治疗的不足，将为患者带来很大临床收益。

左卡尼汀和曲美他嗪都属于直接作用于心肌水平的改善能量代谢类药物。心肌活动需要的能量主要来源于脂肪和糖类，其中60% ～80%来源于脂肪酸氧化，但长链脂肪酸不能自由地通过线粒体膜，必须借助左卡尼汀的转运才能进入。另外，心脏只能通过血液摄取左卡尼汀而且不能大量储备左卡尼汀，在缺血缺氧时，心肌中左卡尼汀大量消耗，脂肪酸转运发生障碍，大量脂肪酸堆积在细胞膜表面，加重心肌组织坏死和心功能恶化。多项研究证实，左卡尼汀有直接正性肌力作用、扩张冠脉、改善血流动力学等作用，增加缺血-再灌注心肌中葡萄糖的有机氧化，促进再灌注心肌恢复从脂肪酸氧化中获取能量，降低自由基含量，减轻再灌注损伤［6-7］。

曲美他嗪主要通过抑制游离脂肪酸代谢，增加葡萄糖代谢，增加心肌能量供应，是一种抗心肌缺血的药物［8-9］。曲美他嗪对缺血心肌的作用可能是直接细胞保护作用。通过保存缺血细胞内的能量代谢，防止细胞内ATP水平下降，在维持细胞内环境稳定的同时，确保离子泵的功能完善和跨膜钠-钾泵正常转运，减少细胞内酸中毒以及阻止心肌细胞内钠和钙的聚集，保护细胞收缩功能和限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤［10］。随着研究进展，曲美他嗪的临床应用已从单纯治疗稳定型心绞痛扩展到对多种心肌缺血状态以及缺血心功能障碍的保护［11-13］。一项关于急性口服负荷剂量曲美他嗪对于PCI术后心肌再灌注损伤的保护研究中，证实 PCI术前给予曲美他嗪显著降低手术诱导的心肌损害;术后持续给予曲美他嗪显著改善左心功能［14-15］。本研究中，急性心梗患者经静脉溶栓治疗，反映梗死血管再通的指标包括治疗后血管再通率、胸痛明显缓解时间及心肌标志物峰值提前出现时间，治疗组与对照组比较，差异均无统计学意义，说明左卡尼汀与曲美他嗪不能增加血管再通机率，其作用机制与血管再通无关，同时印证了两组患者一般状态、病情严重程度及治疗有效性相仿，具有可比性。但在反映缺血再灌注损伤及评价预后的指标中，两组患者均出现再灌注心律失常，发生数量相似，但治疗组发生心律失常以一过性非阵发性室性心动过速为主，通常不需特殊处理，而对照组发生严重心律失常的患者数量较高，说明改善心肌能量代谢类药物可以保护心肌，减少缺血再灌注损伤，与文献报道一致［15］。在治疗4周后的随访观察中，治疗组发生再发心绞痛的患者数量明显低于对照组，且治疗组心脏超声证实，对心脏功能的评价指数治疗组亦优于对照组，说明长期应用心肌能量代谢类药物，能够改善心功能，抑制心室重构，与其他学者的研究报道相符［16-17］。

药物左卡尼汀和曲美他嗪通过优化心肌的能量底物代谢，更好地保存或改善心肌功能［18］。与其他药物包括阿司匹林、硝酸酯类、他汀类、β受体阻滞剂和ACEI(或ARB)类相比，在急性心梗的治疗中的地位与意义尚缺乏循证医学证实。但越来越多的临床资料表明，左卡尼汀和曲美他嗪能够缓解缺血再灌注损伤，相信随着研究的深入及大规模临床试验的开展，心肌能量代谢类药物将得到更广泛的认同与应用。

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