上海市肿瘤专科护士角色与职责期望的质性研究

商丽艳，侯黎莉，李玉梅，徐燕

（1.同济大学附属上海市肺科医院 肿瘤科，上海 200433；2.同济大学附属上海市肺科医院 护理部；3.上海杉达学院 国际医学技术学院，上海 201209）

近年来我国肿瘤呈现年轻化及发病率和病死率“三线”走高的趋势，2012年中国肿瘤登记年报指出“全国每分钟有6人被诊断为癌症”［1］。癌情高发，社会大众对肿瘤医疗及护理均提出了十分迫切的需求。为促使肿瘤护士更好地适应工作角色的发展、提供更优质的护理，研究及培养肿瘤专科护士已成为护理管理者及教育者关注的焦点。发展肿瘤专科护士是护理专业化发展大势所趋。本研究采用质性研究方法，探讨上海市肿瘤领域专家对肿瘤专科护士角色及职责的期望，为促进肿瘤专科护士的合理培养与使用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1－5月，采用目的抽样法选取上海市7所三级医院及2所医学高校中肿瘤领域的相关人员16名为研究对象。考虑到肿瘤专科护士的用人管理、使用及工作合作关系，选取包括护理管理者、教育者、研究者及医生等不同对象，优先纳入有出国进修／学习经历或了解国外肿瘤专科护士角色的对象。样本量以不再有新的主题呈现，即资料饱和为标准。研究对象的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用半结构访谈法，访谈前研究者与受访者约定单独会谈的时间、地点，告知其研究目的，并签署知情同意书。访谈以一个开放性问题“请谈谈您对我国发展肿瘤专科护士的看法”开始，根据受访者的回答逐步深入，访谈内容还包括：请您谈谈国外肿瘤专科护士的角色与职责。您希望今后肿瘤专科护士应承担什么角色？具体承担哪些工作内容？访谈时间30～60min，经同意做现场笔记并进行录音，同时对访谈对象的重点陈述、语气和表情做好记录，所有访谈内容在24h内转录为文字稿。

1.2.2 资料分析 采用内容分析法分析资料［2］，即将所收集资料的各个层面做客观、正确、有系统、质与量的描述。首先对录音资料逐字录入，并进行编号，分别从不同的文字资料中寻找与肿瘤专科护士角色与职责有关联的关键词，确定简单的大纲，随后将每一份访谈资料进行比较与归纳，从具体、零散的资料中提炼主题并进行归类，形成肿瘤领域专家对肿瘤专科护士角色及职责的期待描述。

2 结果

2.1 主题一：肿瘤专科护士的资质

2.1.1 临床工作经验 专家们十分强调工作经验的重要性，如专家A2指出：“学校学习代替不了工作经验。”16名专家中有10名认为专科护士至少要有5年以上专科工作经验，其中专家A13特别提到：“香港的培养模式是适合我们的，他们至少要有8年的临床经验。”

表1 受访者的一般资料（n＝16）

2.1.2 学历 专家认为专科护士需具备一定的学历层次，但不能盲目学习国外。专家A9指出：“学历不能只定到本科，还是要把大专纳入，因为现在护士还是以大专为主，本科很少。”“我国更需要的是护士专科领域的技能与经验，对护士来说，学历不用卡得太死，像国外一样定到研究生，不现实。”16名专家中7名认为大专及以上护士，5名则定在本科，4名认为必须硕士以上。

2.1.3 专科培训 专科培训是专科护士成长必经的阶段。专家A9提到：“肿瘤专科护士是经过化疗、放疗、姑息护理等专科的基本培训，通过考核，能够承担责任护士职责的护士。”专家A2也指出：“最好经过专门的培训，如果能有全院或者全国都认可的证书更好。”专家A13则说：“应该由专门的护理协会或某组织来负责培训、考核，一旦通过，全院给她挂牌。”

2.1.4 其他 部分专家提到英语水平对于肿瘤专科护士的成长影响重大。如专家A11说：“就像造口护士一样，肿瘤专科护士也应该过英语四级，这个证书作为一个门槛，要让大家知道英语的重要，因为今后如果作为这一行的专家，她必须对临床新进展把握得很通透。”此外，也有3名专家不约而同地提到：“如果有国家心理咨询师资格会更好”，正如专家A16指出：“自从我学习了心理咨询师，真的成了医生的好帮手，解决了不少问题。”

2.2 肿瘤专科护士的角色特质

2.2.1 临床胜任力 专家认为肿瘤专科护士必须拥有丰富的理论知识及熟练的操作技能，能处理临床疑难问题，面对紧急或突发事件，张弛有度，能体现专科的权威性。专家A9指出：“肿瘤专科护士的话，她的理论功底和专业知识一定要比普通护士更强。”“抢救患者或者一些疑难的问题，她能够及时处理。”肿瘤专科护士的胜任力表现在其能适时、恰当地解决问题。专家A11说：“只有在这个专科中有自己十分突出的特长，能够为患者真正解决问题，才能称之为专科护士。”专家A13指出：“培养专科护士应该从为肿瘤患者解决问题这个角度去考虑……我们现在只是完成打针、发药，只是完成医嘱上的一点东西，但医嘱上这点东西，怎么准确，怎么才能更有效，怎么能让患者很好地去接受，那需要很多很多。”专家A16说：“专科护士高级在哪里？应该表现在人家解决不了的问题，一些疑难的、突发的问题，她都能处理，能够独立的进行决策。”专家A14进一步提到：“专科护士体现在哪？患者对你的信任感，你必须熟练掌握并应用专科知识，在与患者的沟通方面，要特别好，能让患者对你产生信任。”

2.2.2 专业态度 专家们指出肿瘤专科护士必须持有积极的专业态度，这首先体现在对肿瘤护理事业的热爱。专家A12说：“感兴趣的护士才能做专科护士，要有自己愿意去做。有的护士不喜欢跟肿瘤患者打交道，肿瘤患者病情反复，甚至有一部分患者是能预见其治疗效果的，有时候护士付出了很多，但却没有很好的结果。”其次是发自内心的关心患者，专家A1说：“专科护士应该比较敬业，会更关注对患者及患者家属的健康教育。”专家A12提到：“专科护士一定要有爱心，因为有一部分年轻人，她只是为了工作而工作，不会去想、去思考服务对象的特殊性。”专家A8也说：“肿瘤护理涉及到人文关怀更多一点，作为肿瘤专科护士这方面要求也会更高。”此外，专科护士需要有主动性，善于思考，及时发现问题，真正为患者分忧解难。专家A11指出：“要主动跟他（患者）交流，了解他在生活中的一些事情，比方说有无咳嗽，活动量怎么样，有没有避免腹内压增高？比方说回肠造口的患者，如果皮肤不好，若他在放疗、化疗或吃中药的时候，那么这种皮肤不好跟大便稀薄有一定的关系，专科护士可能就会有的放矢地告诉患者，你可能会出现什么情况，应该怎么做。”

2.2.3 评判性思维能力 这是肿瘤专科护士高于一般护士的能力，是其进行独立临床决策的基石，表现为勇于创新、敢于纠错和善于归纳总结。专家A5提到：“临床的一些制度、程序，其实不够合理，作为专科护士要能不拘泥常规，能够创新思考。”专家A11也说：“有时候，科室硬件没办法跟上，但专科护士能够积极去尝试各种新的或者改良的方法，真正造福患者。”专家A8：“专科护士要监督我们医生开的医嘱，有没有错误，把关很重要。”也就是说作为肿瘤专科护士必须拥有丰厚的专科知识，能理解医嘱的初衷，并联系患者的个体情况，判断其是否合理。专家A9指出：“专科护士在碰到一些问题的时候，会去想可以做一些循证或是什么的，也就是说除了被动的接受外，她还应该会主动地探寻、捕捉。”“可以前瞻性的去发现一些问题，然后去干预。”专家A15强调：“她一定要有评判性的思维，她将来要管患者，管教学，管科研，这是不能缺少的。”

2.2.4 自主学习能力 专家们指出肿瘤专科护士作为专科领域的专家型人才，应该主动学习，提升自我，以促进专业的不断发展。专家A2说道：“目前我们护理跟国际接轨很快，很多知识，日新月异。因此，专科护士必须不断去学习，才能掌握该领域的先进的东西，才能更好地指导大家。”专家A9说：“达到专家水平，咨询一些国际先进的信息，去看国外，专科护士的能力会更强，她能自觉主动的去获取，去跟进，然后去培训临床护士。也就是说她要具备学习的能力，除了被动接收外，她能捕捉这个领域里边一些新的东西，而不是靠别人去‘喂’给她。”“比如化疗，她能够及时了解最新的指南，了解患者的需求，预见性地给予患者护理。”专家A16也觉得：“肿瘤专科护士要管很多，除了临床，还要负责教学、科研，她必须与时俱进，必须不断学习。”专家A11强调说：“专科护士，绝不是仅仅满足患者的基本需求，她肯定还发挥着一些特殊的作用，并且一定是在一些细节方面，有不一般的投入。”

2.3 主题三：肿瘤专科护士的角色职责

2.3.1 临床实践者 专家普遍认为肿瘤专科护士为患者提供照护是其首要任务，但由于专科护士特有的经验及专科才能，其精力和实践应该更多地贡献给比较危重或复杂的个案。如专家A1指出：“肿瘤专科护士必须要完成一个普通护士要从事的所有职责范围内的工作，在这基础上再加一些专科的工作，比如肿瘤手术前后的护理，治疗、康复过程中遇到的症状处理，终末期临终关怀、疼痛护理等等。”专家A8提到：“一般的铺床、打针、发药这些应该不用她去做，她应该负责管理或指导其他护士管理那些危重的、复杂的患者。”专家A13也说：“比如化疗，她必须很清楚各种化疗药的作用、配伍禁忌以及给药注意事项，出现不良反应应该怎么护理，才能使患者免疫力提高，这才是肿瘤专科护士的含金量。”访谈期间，不少专家也表示期望肿瘤专科护士提供的直接护理的方式及内容能适当扩展，如专家A9指出：“她在一个相对固定的科室工作，像肿瘤科病房，其他科室如果有相关的患者，出现专科问题解决不了的，可以邀请她去会诊。”专家A11则提出：“如果也有一个肿瘤护理门诊，我随时可以找一个人，化解我这样或者那样的问题，我可以从不同层面上去得到一些我想要的东西，我想肿瘤护士做到这一步应该是这样的。”

2.3.2 协调者 这方面涉及对患者、医生及相关部门的沟通联系。若处理的好，能起到改善患者疗效、改进服务流程、增强一线工作者的能力以及获得同行认可的作用。专家A15说：“比如怎么告诉患者（确诊癌症）坏消息。如果专科护士能够很好地与患者沟通，那真的给我们医生省了好多时间。”“如果学习国外，她能协调与医生、康复师、营养师、心理咨询师以及一些志愿者的关系，患者出现问题就能更及时地解决。”专家A8指出：“她需要综合各方面的意见，发现问题上传给领导以解决问题。另外，联络医护之间的关系，做好中间的协调。”专家A11指出：“专科护士跟医生沟通的机会比一般护士更多，而且一旦有这种接触的话，更密切。”她表示自己在造口门诊工作期间，会根据对患者的评估，将伤口情况、用药内容及病情进展及时记录，有时也会建议医生选择合适的治疗方案，未来的肿瘤专科护士也应该如此。基于协调角色的需要，也有专家指出：“如果她能够跟着医生查房是最好的了，这样也了解我们（医生）想些什么。如果有多学科合作，讨论的话她去参加也是很有好处的。”

2.3.3 教育者 这是肿瘤专科护士很重要的一个角色，对象包括患者及其家属、护士和医疗队伍的其他人，教育的侧重点在于一些比较复杂的情况。（1）患者及其家属的教育。该教育贯穿于整个疾病护理的始终。相较于普通护士的健康教育，肿瘤专科护士更关注患者需求的评估及宣教效果的反馈。专家A13提到：“专科护士在评估技术上一定要有专业的特点如食管癌放疗的患者，关注的就是进食和咽喉的状况，而不是全身有没有压疮。”“护士告诉患者应该吃什么，如果患者不服从，说明这个专业的健康指导没有做好。”“把这个药有效地、准确地用到患者身上，通过最好的途径，这才是好的健康教育。”此外，肿瘤专科护士更关注延续性护理服务的提供，专家A1说：“在肿瘤患者出院后，她会指导如何进行保健，遇到什么样的情况该求助于哪一级的卫生保健机构。她会进行一个长期的随访、跟踪和指导。”（2）同行的教育。同行的教育包含对护士、护生、轮转及进修医生进行理论知识授课、专科操作及考核等方面。专家A11也提到：“在指导护士，尤其像我们年资比较高的，也会有更多的一个空间。”“有的时候医生或者护士碰到这方面问题都会老找我，比如上次有个患者黏膜坏死，医生一直在犹豫要不要再次开刀，请我过去看，还真避免了一次不必要的手术。”专家A9指出：“（肿瘤专科护士）可以去培训护士，自己决定教育内容，例如可以把最新的指南、证据还有一些新方法教给护士。”

2.3.4 科研及创新者 专家表示肿瘤专科护士长期深入临床，应能够检视临床现状，突破固定思维，探索服务空隙，扩大护理的贡献。专家A2指出：“作为这方面的专科护士的话，你会接触到临床很多具体的疑难问题，亟需要解决的这些问题。假如你有足够的时间、经验和这方面的能力来进行相关的科研，改善这些问题的解决情况，那当然是最好的。”访谈中专家A16提到：“当初我就是在静脉输液这一块特别感兴趣，PICC虽好，但给患者的生活带来了很多不便，尤其是一些偏远山村的人，后来我知道上臂植入式输液港，觉得它对患者十分有用，而且我们护理人员确实能做好的，我就仔细地钻研这个东西，后来还申请了局级课题。”当然，也有专家指出：“对她（肿瘤专科护士）的科研要求不要太高，临床需要有人专门搞科研，这些临床的专家负责给他提供经验、技能或者一些想法，相互结合着来做。”

2.3.5 其他角色 专家表示作为肿瘤专科护士免不了身兼数职，除上述角色外，还需要承担部分“管理者、心理咨询师、营养师、医生以及良师益友”的角色。不少专家提及肿瘤专科护士可以对患者进行随访，及时掌握患者在院外的相关情况。专家A16举了很生动的一个例子：“责任护士看到患者的焦虑担心，常常不知道如何去劝导，比如有次遇上一个胸腺瘤的作家，责任护士跟他讲‘不要给自己太大压力，少想点，’患者答道‘莎士比亚曾经说过站在痛苦门外规劝门内的人是再容易不过的事……’，护士哑口无言，还好这时一名护理专家刚好经过，她说‘南丁格尔说过人活着就是为了受苦，谁又能一直站在门外呢’……她们由此及彼，谈了很多，包括疾病、人生感悟等。从此以后这名患者对护理人员多了一分尊重，他遇到问题，包括该吃什么、生活上要注意什么会向护士求教，有时也会提到一些很隐私的问题。”

3 讨论

3.1 肿瘤专科护士的定位应立足于我国专科护理发展水平 国内暂并无明确的“专科护士”定义，临床上出现“临床护理专家”、“专科护士”、“高级实践护士”等称呼［3］，部分医院也将PICC护士、造口护士、糖尿病护士等特殊专职岗位的护士统称为专科护士，而大多数医院仍习惯性地将在某专科的护理人员称之为专科护士。现阶段，我国护理人员整体学历偏低，各级护士工作内容缺乏分层，高年资护士作用未得到很好地发挥。多名受访者指出，上海市目前培养了一批“肿瘤适任护士”（相当于卫生部提出的专业护士），从培训的实践、内容的深度而言仅停留在培养合格的肿瘤专科责任护士的水平；与此同时，临床自发形成了一批专家型的人才，如独立负责门诊的造口治疗师，其业务水平完全能够达到国外专科护士水平，但学历还达不到研究生层次。因此，盲目学习国外强调高学历不切实际的，适当降低学历要求，将肿瘤专科护士关注焦点放到解决专科护理疑难、复杂问题的能力，更符合我国目前专科护理水平及发展现状。

3.2 推动院校合作，促进肿瘤专科护士的合理培养国外以学历教育为主要形式培养专科护士，硕士学历是最低标准，而我国护士整体素质不高，护士队伍刚从以中专为主体转向中专、大专、本科多层次教育［3］，硕士教育亦刚刚起步，专科护士培养以基地培养、课程班学习、国外与国内指定的护理教育机构合作等非学历教育、短期培训和资格认证教育等方式进行。目前，一些院校开展“护理学专业学位硕士项目”，尝试通过学习国外的培养模式走出适合我国的专科护理人才培养之路，这对肿瘤专科护士的培养及发展而言十分有利。若能推动医院和学校的合作，形成一个合理的肿瘤专科护士理论及实践培养体系，必将带动肿瘤专科护理更上一层楼。

3.3 合理权衡肿瘤专科护士各个角色及职责

3.3.1 优先强调临床实践者的角色 有学者［4－5］认为，高级实践护士的“直接的护理实践能力”是7个核心能力中是中心能力。有学者［6］在其高级护理实践概念框架中也提出，临床护理是高级护理实践的核心。本研究中多名受访者也指出“临床护理是最关键、本质的内容”，并一致认为作为肿瘤专科护士最重要的是要拥有“临床胜任力”，即能为患者解决一般护士或医生无法解决的专科疑难问题，可见专家对该肿瘤专科护士临床实践者角色及其实践能力十分重视。由此可见，肿瘤专科护士的形成需要基于护士对专科理论知识及临床实践的长期积累和沉淀，同时也需在心理护理、评判性思维及自主学习等方面不断提升自我修养。

3.3.2 以自身岗位为重点，其他角色可有不同侧重国外的肿瘤专科护士在临床工作中扮演着专家角色，承担着临床实践者、协调联络者、教育咨询者、管理者、研究者等多种角色［7－11］。总体而言，肿瘤专科护士并非集所有角色于一身，强调以临床实践者角色为核心，其他角色根据岗位的不同有所调整，这与访谈中专家的预期基本一致。正如肿瘤专科护士弱化其他角色侧重于教育者一职，就需关注患者或护士教育需求的评估、效果的反馈，进一步完善教育内容与教学方法，而肿瘤专科护士若侧重于管理者角色，则需更多地关注改善专科护理质量和提升专科护理安全。因此，未来肿瘤专科护士的培养应从临床实际需求出发，合理设置岗位，促进肿瘤专科护士人岗匹配，各尽其才。

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