机械瓣膜置换术后患者生活质量及影响因素的调查分析

王晨，周敏，司在霞，周婷婷

（1.山东大学齐鲁医院 心脏外科，山东 济南 250012；2.山东大学 护理学院）

机械瓣膜置换术（mechanical heart－valve replacement，MHVR）是治疗严重心脏瓣膜病的根本性方法［1］。我国开展人工心脏瓣膜置换手术已近40余年，每年接受心脏瓣膜置换手术的患者将近10万人［2］。术后一段时间内患者需服用强心、利尿及抗凝药物进行治疗 尤其是心脏MHVR患者须终身服用抗凝药物，术后心功能维护及终身抗凝治疗给患者带来一系列相关并发症，影响其术后生存质量，因此，生活质量（quality of life，QOL）这一概念 越来越得到广大学者的研究和重视［3］，能否提高患者的生活质量直接关系到患者的康复和治疗效果［4］。据相关文献［5－7］报道，心脏瓣膜置换术后患者的生活质量水平普遍较低。本地区心脏MHVR患者术后生活质量状况及影响因素，未见相关文献报道。因此，为深入了解此类患者生活质量现状和影响因素，以便改善生活质量，对接受心脏MHVR治疗的164例患者进行手术后QOL调查，现报告如下

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选取2011年1－12月于山东大学齐鲁医院心脏外科行MHVR后的患者。纳入标准：术前确诊为心脏瓣膜性疾病且全麻体外循环下 MHVR，包括二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）、主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）、二尖瓣主动脉瓣双瓣膜置换术（double valve replacement，DVR）和三尖瓣置换术（tricuspid valve replacement，TVR ）；患者出院6个月以上；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：术后死亡患者；严重心、肝肾功能不全者；精神疾病患者；严重听力、语言表达障碍不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）一般资料调查问卷。自行设计问卷，内容包括调查对象文化程度、婚姻状况、居住情况、家庭人均月收入、医疗付费方式、职业、手术名称、目前心功能、是否伴有开胸术后慢性疼痛综合征等。（2）健康相关QOL。采用中文版SF－36简明健康调查问卷进行调查，此问卷已经在四川省和杭州市进行一般人群常模的测试，具有较好的信度和效度［6－7］。该问卷包括8个领域36个项目：生 理机 能（physical functioning，PF）、生理职能 （rolephysical，RP）、躯体疼痛 （bodily pain，BP）、总体健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社会功能 （social functioning，SF）、情感职能 （roleemotional，RE）、精神健康 （mental health，MH）。将每个领域原始得分进行转换后，得分范围为0～100，采取总评分的方式评估生活质量，总分0～800分，评分越高，表明生活质量越好。0～160为生活质量很差，～320为较差，～480为一般，～640为较好，～ 800为很好［8－9］。

1.2.2 资料收集 研究对象在知情同意的基础上，自愿参与本研究。本研究采用电话回访问卷调查法，调查前首先从出院患者随访登记表中选取符合纳入和排除标准的患者，查阅患者相关病例资料，获得患者一般信息资料、疾病相关信息的情况。采取保密的原则对待所有从研究对象获得的信息。电话回访问卷调查180例患者，获得有效资料164例，有效回收率为91%。

1.2.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用表示，计数资料采用频数和率表示，行描述性分析和Logistic回归分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 本组患者的年龄为（47.02±10.52）岁。文化程度：小学及以下45例（27.4%），初中65例（39.6%），高中及以上54例（33%）。性别：男83例（50.6%），女81例（49.6%）。婚姻状况：未婚3例（1.8%），已婚156例（95.8%），离婚或丧偶5例（2.4%）。家庭人均月收入＜1000元41例（25%），1000～2000元46例（28%），2000～3000元36例（22%），＞3000元41例（25%）。医疗付费方式：公费4例（2.4%），医保53例（32.3%），新农合97例（59.1%），自费10例（6.1%）。居住情况：独居6例（3.7%），和家人同住158例（96.3%）。手术名称：MVR 70例（42.7%），AVR 46例（28.0%），DVR 47（28.7%），TVR 1例（0.6%）。服用华法林种类：国产95例（57.9%），进口69例（42.1%）。术前心功能 （NY－HA）：Ⅰ 级136 例 （83.0%），Ⅱ 级 25 例（15.2%），Ⅲ级3例（1.8%）。

2.2 本组MHVR患者QOL的状况 本组QOL水平整体较好，总分为（621.0±138.5）分，其中，PF（92.0±9.6）分、RP（62.8±30.6）分、BP（74.8±20.8）分、GH（69.8±19.9）分、VT（67.7±19.7）分、SF（88.2±19.8）分、RE（94.9±58.5）分、MH（70.8±12.4）分。

2.3 MHVR患者QOL的影响因素分析 以MHVR患者整体QOL高低为应变量，引入性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、家庭人均月收入、吸烟史、饮酒史、目前心功能、是否伴有开胸术后慢性疼痛综合征，进行多元逐步回归分析，变量进入水平α＝0.05，变量剔除水平β＝0.10。最终，目前心功能、婚姻状况2个变量进入回归方程 （均P＜0.05）（表1）。

表1 MHVR患者QOL影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MHVR患者的QOL现状 对心脏瓣膜病手术治疗效果的评价，传统上采用治愈率、生存率和并发症等指标进行评价。随着社会的进步和治疗干预措施的改善，人们越来越关注患者术后QOL的变化情况。研究显示，本组MHVR患者QOL总得分低于国内普通人群［12］，说明患者生活质量降低。我国心脏瓣膜疾病的主要病因为风湿性心脏病，占77%。本组患者以来自农村居多，家庭经济情况相对稍差，而且没有相应医疗保险；另有部分患者对心脏这种大手术带有恐惧感，术后抗凝治疗是一个漫长过程，患者往往需要终身抗凝，给其家庭造成经济困难，这些因素综合起来，使患者的生活质量较低。本研究的结果可以为临床工作提供一些启发和指导作用。首先，针对引起的原因如对本疾病的了解不够、对心脏手术有恐惧心理、抗凝治疗依从性等，我们应该加强宣传的力度，普及瓣膜性心脏病的基本知识，促进普通民众对本疾病的了解，说服患者早日进行科学、合理的治疗，对有手术指征的患者，克服其对心脏手术的恐惧心理，争取早日手术，提高生活质量，重获生活信心；其次，有针对性地对患者进行治疗和相应的健康指导，如患者术后1个月内各方面情况均未愈复，饮食、睡眠差、手术切口疼痛等造成心情烦躁，这时候需要安慰患者，这是换瓣术后都会发生的情况，不必担心，随着时间的推移，不舒适会慢慢消除。再次，我们对术后患者的随访，要密切关注患者病情的康复情况，嘱咐患者按时检查PT和INR，有任何不适应及时复诊。

3.2 MHVR患者QOL的影响因素

3.2.1 目前心功能对患者QOL的影响 本研究发现，心功能Ⅰ－Ⅱ患者QOL得分高于Ⅲ－Ⅳ。随着心功能降低，患者的QOL也不断下降，这与其他学者［13－14］的研究结果一致，心功能分级高者 QOL 得分低于心功能分级低者。因此，对心功能不全者，应给予针对性的健康指导，保持环境安静、舒适、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。饮食宜清淡易消化，含适量纤维素饮食；限制纳盐，每餐不宜过饱；适当限制水分；戒烟酒等剌激物。日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地等，以不出现心悸、气短为原则。保证夜间睡眠充足，养成午睡习惯。保持情绪稳定，避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免加重病情。病情出现异常，立即就医。提高运动耐量，防止心肌损害进一步加重，改善心功能与QOL，降低病死率。

3.2.2 婚姻状况对患者QOL的影响 本研究中，未婚患者较已婚患者QOL得分高，离异和丧偶者患者QOL得分最低。这与Friedman等［15］提出已婚较未婚患者QOL的得分高的结论有所不同，其原因可能是：由于164例调查对象中未婚患者仅有3例，不具有代表性，研究结果存在一定的差异。本研究显示，离异或丧偶的患者QOL较低，离婚或丧偶对人们的身心健康产生很大伤害，这种伤害对男性和女性都是相当的。离婚或丧偶人群患心脏病、糖尿病、肿瘤等慢性疾病的机会比婚姻稳定人群大20%。处于这种家庭环境中的患者，一方面承受生活事件的压力，另外缺乏家庭系统的照顾和支持，因此，降低了该群体的生活质量。

3.2.3 QOL其他相关因素 目前研究发现，术前相关因素，如合并糖尿病，肺动脉高压、术前充血性心力衰竭等［16－18］；心脏相关因素，如左心室舒张期末内径＜45mm，瓣膜病变类型（关闭不全／狭窄）等［13，16－17，19］；手术相关因素，如手术方式（瓣膜修补／瓣膜置换）［19，20］；术后相关并发症，如胸骨感染等［16－17］；均可能是患者术后 QOL改善不佳的危险因素。本研究中这些因素未被纳入影响QOL因素之中，可能因研究的样本量较小、且缺乏长期随访的结果，故仍需多中心、大样本、长期随访结果予以证实。

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