内镜辅助下骨螺钉系统与UPPP联合其他术式治疗中重度OSAHS的疗效

陈伟军，熊国锋，项光早

（温州市中心医院，浙江温州325000）

内镜辅助下骨螺钉系统与UPPP联合其他术式治疗中重度OSAHS的疗效

陈伟军，熊国锋，项光早

（温州市中心医院，浙江温州325000）

目的：探讨内镜辅助下骨螺钉系统（Repose系统）舌骨悬吊术联合悬雍垂腭咽成形术（UPPP）+舌根射频消融术与悬雍垂腭咽成形术+舌根射频消融术治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效。方法：将60例中重度OSAHS患者简单随机化分成Repose系统组和舌根射频消融术组，经上气道阻塞定位系统、上气道CT、头颅定位侧位片、电子鼻咽喉镜检查，结合Muiller试验检查，确定存在腭咽及舌咽平面阻塞，分别行内镜辅助下Repose系统舌骨悬吊术联合UPPP+舌根射频消融术（30例）与UPPP+舌根射频消融术（30例）的患者于术前及术后6～12个月进行多导睡眠呼吸监测（PSG），比较2组患者的疗效。结果：对于中重度OSAHS患者内镜辅助下骨螺钉系统联合UPPP+舌根射频消融术疗效明显优于UPPP+舌根射频消融术。结论：舌骨悬吊术联合UPPP+舌根射频消融手术是目前治疗腭咽及舌咽平面阻塞的中重度患者的一种安全有效的手术方案。

睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；射频消融术；骨螺钉系统

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstruction Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）的发生受多种因素影响，在诸多因素中上气道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强是其主要原因，最常见的是腭咽平面和舌咽平面阻塞。中重度OSAHS的患者一般都存在上气道多平面的阻塞，单纯针对软腭平面的手术如腭咽成形术常难以取得满意的疗效［1］。2009年10月至2012年5月，我院耳鼻咽喉+头颈外科对60例中重度OSAHS患者，分别采用内镜辅助下骨螺钉系统（Repose系统）舌骨悬吊术联合悬雍垂腭咽成形术（UPPP）+舌根射频消融术、UPPP+舌根射频消融术进行治疗，其中前者手术疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

中重度OSAHS患者60例，男53例，女7例；年龄21～54岁，平均 39岁；体重 62～129kg，平均74kg；体重指数（BMI）（28.16 ± 2.018）kg/m2。全部患者均有术前多导睡眠呼吸监测（PSG）及上气道阻塞定位系统（Apnea Graph，AG200）监测结果。按照2009年 OSAHS诊断和外科治疗指南［2］，OSAHS病情严重程度的判定依据呼吸暂停低通气指数（AHI）诊断，AHI 5～15次/h为轻度，AHI＞15～30次/h为中度，AHI＞30次/h为重度。本组病例中、重度分别为45、15例。患者入选标准：AHI＞15次/h，有严重的睡眠打鼾和呼吸暂停，咽部检查舌体及舌根异常肥大；上气道CT、头颅定位侧位片、Muller检查均有腭咽平面和舌根平面的狭窄。排除标准：AHI＜15次/h、颌面部严重畸形。按照 Friedman分型［3］，Ⅱ型23例，Ⅲ型33例，Ⅳ型4例。病程1～9年，其中20例有不同程度的高血压，9例伴有血糖升高。鼻咽平面阻塞及鼻腔病变行其他手术。本组均于手术后6～12个月复查PSG和上气道CT。

1.2 治疗与分组

所有患者于术前先行持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）治疗3～5天。有高血压及血糖升高的患者，均于术前请相关科室会诊，调整血压及血糖至正常水平。60例患者均于气管插管全身麻醉下进行手术，未行气管切开术。将60例患者简单随机化分成Repose系统舌骨悬吊术组和舌根射频消融术组。Repose系统舌骨悬吊术组均一期颈外进路行Repose系统舌骨悬吊术联合UPPP+舌根射频消融术；舌根射频消融术组行UPPP+舌根射频消融术。

1.3 Repose系统舌骨悬吊术操作

患者仰卧位，经鼻气管插管全身麻醉成功后，垫肩，常规消毒铺单。取舌骨平面颈部弧形约3.0～4.0cm切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。于颈阔肌深面向上分离皮瓣至下颌骨下缘，向下暴露舌骨，切断舌骨下肌群（如遇颈前脂肪堆积过多者，需切除多余脂肪）。分离下颌骨内面下缘骨膜，用Repose骨螺钉植入器将带有2根聚丙烯线的骨螺钉植入下颌骨正中内侧面（距下颌骨正中线1.0cm）。将1根聚丙烯线从舌骨深面穿出，以组织钳钳夹舌骨使其尽量上提，然后将2根聚丙烯线打结固定。60例患者术后均进行ICU监护24～48小时，以减少呼吸意外的发生。2天后拔除引流条，伤口7天拆线。

1.4 舌根射频消融术

将7号缝合线最大范围牵引舌体，辨别轮廓乳头后，在舌中后部分舌中线两侧向舌的前方设计6～8个点，每点需距舌中线 0.5cm以上，深度约2.0cm。舌侧缘向内侧≤1.0cm处设计2点，最后点的位置距舌腭弓应＞1.5cm。采用美国ENT-Cobiator低温等离子射频手术系统，设置在6档，一次性Refex55等离子射频刀头对舌体进行消融，每点射频时间为15秒。

1.5 统计学处理

用SPSS19.0软件包进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

60例患者术后随访6～12个月，患者主诉夜间鼾声基本消失，精神状态明显好转，行多导睡眠呼吸监测（PSG），手术后 AHI、最低血氧饱和度（lowest saturation，LSaO2）与术前相比有明显的改善。按照2009年 OSAHS诊断和外科治疗指南［2］，分治愈（AHI＜5次/h），显效（AHI＜20次/h且降低/＞50%），有效（AHI降低≥50%），无效（AHI降低＜50%），按治愈+显效+有效的例数计算总有效数。2组患者治疗的具体结果，见表1、表2和表3。

表1 2组患者术前AHI、LSaO2比较（±SD）

表1 2组患者术前AHI、LSaO2比较（±SD）

N 术前AHI 夜间LSaO2 Repose组 30 50.49±14.74 60.22±4.01舌根射频消融术组 30 38.45±7.67 62.43±9.54 t 1.979 1.646 P 0.073 0.103

表2 2组患者术后AHI、LSaO2比较（±SD）

表2 2组患者术后AHI、LSaO2比较（±SD）

N 术后AHI 夜间LSaO2 Repose组 30 13.12±9.23 88.50±4.06舌根射频消融术组 30 26.14±13.01 80.13±6.23 t 7.223 3.961 P 0.0013 0.0061

表3 2组患者术后疗效比较［N（%）］

从表1可见Repose系统舌骨悬吊术联合UPPP+舌根射频消融术术前AHI、LSaO2与UPPP+舌根射频消融术术前AHI、LSaO2相比差异无统计学意义（P＞0.05）。从表2可见术后6～12个月再行PSG监测，2组AHI、LSaO2相比差异有统计学意义（P＜0.05）。从表3可见2组总有效率Repose组明显高于舌根射频消融术组。上述结果表明，中重度OSAHS患者采用Repose系统舌骨悬吊术联合UPPP+舌根射频消融术疗效优于UPPP+舌根射频消融术。

2.2 并发症

本组病例术后出现严重的大出血3例，出血量均大于200mL，其中舌根射频消融术组中1例，术中探查出血部位位于扁桃体下级咽静脉丛损伤，碘仿纱条填塞48小时后取出。Repose系统舌骨悬吊术组中2例，位于扁桃体下极创面伪膜脱落，予以间断缝合。1例出现术后2年以上言语困难及吞咽异常，表现为说话含糊，流利性差；食物粘在咽喉部吞咽不畅。其他的并发症包括进食鼻腔反流、颌下肿胀变硬、颈部伤口脂肪液化、饮水呛咳等，均经保守治疗痊愈。

3 讨论

中重度OSAHS患者常有上气道多平面的阻塞，其中软腭后区、腭间区和舌根区的狭窄最常见，并且多同时发生［4］。单纯的UPPP手术只能处理软腭平面的问题而对舌根平面的阻塞无治疗作用。国外有专家认为，对未经选择的OSAHS患者单纯行UPPP手术的长期疗效只有40%（Sher［5］等，1999）。为了预测 UPPP手术的效果，Friedman［3］等根据患者的BMI、扁桃体大小以及舌体高度制定了一套4级分期系统。认为对于分期达到3～4级的患者常存在上气道多平面的阻塞，单纯UPPP手术只能解除口咽部阻塞，需要结合舌根平面的处理才有望取得好的治疗结果。

舌后区阻塞原因复杂多样，除腭部手术外，同时需联合1个或数个针对舌后区阻塞［6］。当前对舌根平面的处理方法主要有颏舌肌前移术、下颌骨前徙术、舌中线部分切除术等，上述手术结合UPPP治疗可使有效率达到75%～90%，由于这些手术对面型影响较大或对组织创伤严重，国内较少应用。正颌外科手术的疗效虽然能达到90.0%～95.0%，但改变了咬合关系，并发症多，仅适合于颌骨畸形的患者。张庆丰等［7］认为术后有效率可达到91.7%，与本组研究有一定的差别，可能与本组的样本量有关。

舌骨悬吊手术最早由国外学者DeRowe［8］首先报道应用舌体牵引术治疗OSAHS。其优点在于微创、易于掌握、术程短、并发症少，患者易接受。主要通过切断舌骨下肌群，并将舌或舌骨以悬吊线前拉固定于下颌骨内面，牵拉舌体或附着的舌骨上肌群向前上方移位，使舌后间隙及下咽腔矢状径得以扩大。本手术所使用的Repose系统是将舌骨向下颌骨方向悬吊，使下咽腔空间得以充分扩大。本组试验同时行舌骨悬吊术和UPPP后，虽然除3例患者术后出现严重的大出血，其余患者均一期于颈外进路行Repose系统舌骨悬吊术及舌根射频消融术，未出现呼吸困难等严重手术并发症，无一例行气管切开术。但我们认为对于重度的OSAHS患者，分期行口咽和舌根平面手术相对来说比较安全的。对于BMI＞34的肥胖患者，是围手术期心脑血管意外的高危人群，我们建议先进行减肥及CAPA治疗。

避免术后并发症十分重要，笔者实践表明，以下几点应高度重视：（1）对扁桃体下极缝合应特别小心，一定要缝合密实，止血彻底。如出血点位置较深术中无法探及时可予无菌碘仿纱布压迫止血；（2）待手术患者完全清醒后再行拔管，时间一般在术后次日，体位改成半坐位或坐位；（3）观察是否能拔管，可先放松气囊，如果气囊大小未改变，说明气道压力大，不能拔管；（4）术后应在患者床头配备氧气装备、抢救设备、急救药品、环甲膜穿刺包、气管切开包等。

Repose系统舌骨悬吊术有2个重点环节：（1）下颌骨骨螺钉植入区的准备。在骨螺钉植入下颌骨前，首先要把植入区骨膜完全剥离，去除周围软组织，否则无法植入或植入后易松脱；（2）术中尽量避免血管钳夹持聚丙烯线及勿使之折叠，否则易断难以固定舌体。

术后说话含糊不清可能与舌骨悬吊后舌体运动欠协调和舌位抬高有关。因此，对于说话含糊或者舌体明显肥大、舌位较高的OSAHS患者，行舌骨悬吊术应慎重，可选择行舌根部分切除术。吞咽异常可能与舌骨水平前移距离过大有关，我们的经验是保持在2～3cm较合适，能有效缓解吞咽异常及颏部紧束感。

本组对比研究表明，Repose系统舌骨悬吊结合UPPP手术及舌根部射频消融术，对于处理上气道多平面阻塞的OSAHS患者近期疗效是安全、有效的，对于解决舌源性上气道阻塞有重要作用，具有良好的临床应用前景。

［1］陈伟军，熊国锋，项光早.Repose舌骨舌根悬吊联合腭咽成形术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（7）：367-369.

［2］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95-96.

［3］Friedman M.Ibrahim H，Joseph NJ.staging of obstructive Sleep apnea hypopnea syndrome a guide to appropriate treatment.Laryngoscope.2004，114：454-459.

［4］霍红，李五一，神平，等.鼻咽通气管单夜治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征初步观察［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2010，45（5）：382-386.

［5］Sher AE.An overview 0f sleep disordered bma山 ing for the otolaryngologist.Ear Nose Throat J，1999，78：694-695，698-700，703-706 passim.

［6］陈世彩，石崧，郑宏良，等.颏舌肌前移舌骨悬吊联合悬雍垂腭咽成形术的初步应用［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2009，44（10）：815-818.

［7］张庆丰，宋伟，佘翠萍，等.等离子辅助悬雍垂腭咽成形术联合舌打孔术治疗重度OSAHS［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2012，26（3）：114-117.

［8］DeRowe A，Gunther E，Fibbi A，et a1.Tongue-base suspension with a soft tissue-to—bone anchor for obstructive sleep apnea：preliminary clinical results of a new minimally invesive technique.Otolaryngol Head Neck Surg，2000.122：100.103.

The efficacy of endoscopic assisted bone screw system and UPPP combined with other operations in treatment of moderate and severe OSAHS

CHEN Weijun，XION Guofeng，Xiang Guangzao
（The Central Hospital of Wenzhou City，Wenzhou 325000，China）

［Objective］To explore the endoscopic assisted bone screw system（Repose system）of hyoid suspension plus uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）plus tongue base radiofrequency ablation with UPPP and tongue base radiofrequency ablation in treatment of moderate to severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）effect.［Method］60 cases of severe OSAHS patients in simple randomized into Repose group and the tongue base radiofrequency ablation group.The upper airway obstruction，airway CT positioning system，lateral cephalograms，electron nasopharyngolaryngoscopy，combined with Muillertest were carried out to determine the existence of pharyngeal plane blocking.Patients who were underwent endoscopic assistedhyoid suspension Repose operation system and UPPP+tongue base radiofrequency ablation（30 cases）and UPPP+tongue base radiofrequency ablation（30 cases）were monitored by polysomnography（PSG）in the preoperative and postoperative 6-12 months.The effects were compared between 2 groups of patients.［Result］the bone screw system combined with UPPP+inpatients with severe OSAHS endoscope assisted tongue base radiofrequency ablationtherapy was better than UPPP+tongue base radiofrequency ablation.［Conclusion］Hyoid suspension plus UPPP+tongue base radiofrequency ablation operation is a safe and effective operation scheme in treatment of pharyngeal plane blocking the moderate and severe patients.

sleep apnea hypopnea syndrome；obstructive；radiofrequency ablation；bone screw system

R762

B

1672-0024（2014）03-0051-04

陈伟军（1966-），男，浙江缙云人，本科，副主任医师。研究方向：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的基础与临床

温州市科技局医药卫生一般研究项目（编号：Y20100253）