结肠透析联合开同片对慢性肾脏病4期患者的影响

王 杰，张有才，郭仲琴，李杜君，范 翔，李珍珍，马 兰

(焦作市人民医院肾内科，河南 焦作 454002）

根据流行病学调查，慢性肾脏病占我国总人口的1/10，总数已超过1亿。一些大中城市近年的流行病调查研究显示，目前我国慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD）的发病率正在逐年增加，已成为严重威胁人们健康的公共卫生问题。目前针对尿毒症患者的治疗已形成了较为成熟的方案，但对慢性肾脏病4期的治疗尚无有效的方法。本研究通过对慢性肾脏病4期患者采取结肠透析联合开同片治疗，探讨其对该类患者生活的影响。

1 一般资料

1.1 临床资料 2013年1～10月在焦作市人民医院进行结肠透析的患者40例，其中男性23例，女性17例，年龄23～62岁，平均(55±15.3）岁，肾小球率过滤(GFR）(19.24±6.19）mL/(min·1.73 m2）。

1.2 入选标准 符合采用EPI公式估算肾小球率过滤≥15 mL/(min·1.73 m2），＜30 mL/(min·1.73 m2）的CKD 4期慢性肾脏病患者。

1.3 排除标准 ①年龄＜18岁或＞75岁;②伴有严重心力衰竭、严重感染、恶性高血压等严重并发症者;③未得到有效控制的严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者;④重症痔疮、肛裂、肠道内恶性肿瘤近期有肠道及肛门出血者;⑤近期有结肠、直肠手术者;⑥妊娠期及哺乳期女性。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 给予低盐、低优蛋白饮食，根据患者具体情况给予控制高血压、改善钙磷代谢紊乱、调节水、电解质及酸碱平衡紊乱、改善贫血、纠正营养不良等对症支持治疗。

2.2 结肠透析治疗 在上述常规治疗基础上行结肠透析治疗:①肠道清洗:将37℃左右的洁净清水灌入肠道，按直肠与降结肠、横结肠、升结肠、全结肠的顺序分四阶段进行肠道清洗，每阶段用时约5～8 min，总用水量约15 L;②结肠透析:将按比例配置好的适量透析液注入患者结肠，嘱患者适当保留后将其排出，重复数次，此过程需时约1 h，用透析液约8 L;③尿毒清保留灌肠:将尿毒清保留灌肠液(尿毒清，10g/袋，康臣公司生产）约200 mL导入高位结肠内保留灌肠，保留时间尽可能长。④治疗时间:整个透析时间约1.5～2 h，隔日1次，共3个月。

2.3 开同服用方法 开同(北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，国药准字H20 041442）每天3次，每次4片，用餐期间整片吞服。

3 观察指标

3.1 血液指标 在开始及3个月末对所有患者进行血红蛋白，人血白蛋白，血肌酐，尿素，血钙，血磷水平检测。

3.2 主观综合性营养评估(subjective global assessment，SGA） 在开始和3个月后进行SGA评估，根据体重变化、饮食变化、消化道症状、与饮食有关的功能障碍及功能异常来判定患者的营养等级，分为营养良好(A）、轻度营养不良(B）和重度营养不良(C）。

4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，所有数据均需进行方差齐性分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(）表示。治疗前后比较采用配对t检验。非正态分布的计量数据应用中位值(IQR）表示，治疗前后比较应用Wilcoxon秩和检验。计数资料应用构成比，构成比数据采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

5 结果

经过3个月治疗，血肌酐、尿素、血磷较前下降，差别有统计学意义，见表1。血红蛋白、人血白蛋白、血钙较前上升，差别有统计学意义，见表2。主观综合性营养评估明显改观，有统计学意义，见表3。

表1 治疗前后血肌酐、尿素及P3+的变化 (n=40，）

表1 治疗前后血肌酐、尿素及P3+的变化 (n=40，）

注:与治疗前相比，1）P＜0.05。

BUN(c/mmol·L-1）Scr(c/μmol·L-1）P3+(c/mmol·L-1）21.26±2.45 595.37±80.76 1.97±0.71治疗后 19.53±1.511）540.49±103.271）1.69±0.281）下降率治疗前/% 8.13±1.06 9.21±2.42 14.21±8.12

6 讨论

目前CKD 1～3期的治疗重点是减少尿蛋白、控制高血压、延缓肾功能进展及保护心脑等靶器官;一旦进入CKD 4期，病程进展速度明显加快，而且目前对CKD 4期尚无完整有效的治疗方案，再加上部分患者由于恐惧透析治疗而在此期产生治疗抵抗心理，使得CKD 4期的病情控制效果进一步减弱，很多患者往往在很短时间内即进入终末期肾病而不得不采用血液透析、腹膜透析、肾移植等肾脏替代治疗［1］。因此，CKD 4期的治疗成为整个慢性肾脏病纵向治疗的关键点，其治疗的有效与否将直接影响到肾脏病的转归。研究证实，正常情况下，成人每日的代谢废物75%从肾脏排出，25%经肠道排泄，在肾功能下降时，经由肠道排泄的代谢废物比例则由25%上升至80%［2］。当肾衰竭时，从尿中排出的毒素明显减少，因此肠道内所排泄的Scr、BUN、尿酸、磷等水平明显增加。

表2 治疗前后血红蛋白及人血白蛋白的变化(n=40，）

表2 治疗前后血红蛋白及人血白蛋白的变化(n=40，）

注:与治疗前相比，1）P＜0.05。

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表3 SGA评分(n=40）

在慢性肾脏病患者中，由于肾功能的减退，即使按正常人的蛋白水平摄入，也会造成患者的代谢负担，加快肾功能的损害速度。但是当蛋白质摄入＜0.6 g/(kg·d）时，却带来负氮平衡，当机体不断消耗自身组织蛋白，会造成患者营养不良，免疫力下降，死亡率大大增加［3］。因此，为了达到满足CKD患者必需营养的同时减轻肾脏负担的目的，可以补充必需氨基酸或者不含氮的前体。大量研究证实:补充复方α酮酸在延缓肾功能的进展上优于其他必需氨基酸［4］。

该实验应用开同联合结肠透析对CKD 4期患者进行治疗，结肠透析可以在肠腔内建立有效的透析系统，肠黏膜面积大且血流丰富可作为半透膜与结肠透析液进行物质交换，达到清除血液中代谢废物、较好地调整水、电解质和酸碱平衡，使从结肠黏膜析出的毒素及时排出体外，稳定内环境。经过肠道清洗及结肠透析后，肠道清洁度好，此时进行尿毒清保留灌肠，药物容易保留和吸收，提高了尿毒清的生物利用度。开同是不含氮的α-酮酸，因此在纠正患者低蛋白血症的同时不会造成氮潴留，其次开同还能结合体内的尿素氮，用来生成相应的必需氨基酸，使代谢废物再利用，为蛋白质合成提供了原料，避免低蛋白饮食时体内组织蛋白的分解，纠正了氮质血症和负氮平衡［5］。同时开同中含有一定的钙剂，一定程度上纠正了患者的低钙血症。开同也是一种有效的磷结合剂，可与磷在肠道结合，减少磷的肠道吸收，降低血磷水平。随着血磷的降低、血钙的升高，iPTH分泌也受到一定的抑制，为治疗继发性甲旁亢起到一定的作用［6］。总之，结肠透析联合开同不但能降低CKD 4期患者的血肌酐和尿素，而且能改善患者的贫血和营养状态，提高患者的生存质量。

［1］Faung L，Pollock CA，Caterson RJ，et al.Dialysis adequacy and nutrition determine prognosis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients［J］.Am Soe Nephrol，1996，7:737-742.

［2］毕增祺.慢性肾功能衰竭［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2003.

［3］Tian XK，Wang T.A low-protein diet does not necessarily lead to malnutrition in peritoneal dialysis patients［J］.Ren Nutr，2005，15(3）:298-303.

［4］Floege J，Johnson RJ，Feehally J，et al.Comprehensive Clinical Nephrology.4th ed.St.Louis，Missouri:Elsevier，2010:907-918.

［5］Agneta AP，Birgitta KS，Charlotte M，et al.Health-related quality of life in different stages of chronickidney disease and at initiation of dialysis treatment［J］.Health and Quality of Life Outcomes，2012，10:71-75.

［6］Zyga S，Christopoulou G，Malliarou M.Malnutrition Inflammation atherosclerosis syndrome in patients with end stage renal disease［J］.Ren Care，2011，37:12-15.