二甲双胍联合格列齐特或维格列汀降糖效果比较

尚 敬，于 璐，文世林，李全忠

(河南省人民医院内分泌科，郑州 450003）

2013年美国糖尿病协会(ADA）糖尿病指南及 多年来各版本指南均建议糖尿病患者药物治疗起始首选二甲双胍［1］，在二甲双胍治疗未达标的情况下，再加用其他口服降糖药物。本文观察了分别加用格列齐特和维格列汀组患者血糖控制情况，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2013年1月～2014年2月期间河南省人民医院住院或门诊2型糖尿病患者(WHO 1999年诊断标准）作为研究对象。入选标准:入选前服用二甲双胍1.5 g/d至少1个月以上，空腹或餐后血糖未达标者，且糖化血红蛋白＞6.5%、＜9.0%患者，排除了糖尿病急性并发症及严重肝肾功能不全患者。最终入选人数61例，脱失7例，54例最终完成该研究。其中29例随机分到格列齐特组，25例分到维格列汀组。

1.2 研究方法

1.2.1 在原先口服二甲双胍剂量不变及继续饮食、运动控制基础上，通过计算器取随机数法将患者分为格列齐特组和维格列汀组。格列齐特组:加用格列齐特缓释片(施维雅公司生产），起始口服剂量为30 mg，1次/d，1周后若空腹血糖未达控制目标(≤7.0 mmol·L-1），则最大调至60 mg/d;维格列汀组:加用维格列汀(诺华公司生产），口服剂量为50 mg，2次/d。各组均治疗16周。

1.2.2 指标检测:患者治疗前后的空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、身高、体重。治疗期间指导患者监测血糖，并记录发生低血糖次数(血糖≤3.9 mmol·L-1）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，各组计量资料均用表示，治疗前后采取t检验，组间差异采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

2.1.1 2组患者基线资料比较 完成研究的54例患者性别、年龄、BMI指标无统计学差异，见表1。

表1 入选时各组基本资料(）

表1 入选时各组基本资料(）

组别 n 男/女 年龄(岁）BMI(kg/m2）29 15/14 53.4±6.5 25.7±2.4维格列汀组格列齐特组25 11/14 55.8±7.3 24.1±3.1

2.1.2 2组治疗前后血糖控制 入组时基线空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较无统计学差异;治疗16周后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平2组相比较无统计学差异，提示结束时2组治疗方案血糖控制水平相似。各组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较基线时有显著降低，有统计学差异(P＜0.05或＜0.01），提示2组治疗方案均有效，见表2。

表2 治疗前后血糖控制指标比较(）

表2 治疗前后血糖控制指标比较(）

注:与基线水平相比，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01。

组别 n 空腹血糖基线 16周血糖基线 16周餐后2 h 糖化血红蛋白基线 16周格列齐特组 29 8.4±1.71 7.2±1.592） 13.0±3.54 10.2±2.422） 7.9±0.63 7.3±0.792）维格列汀组 25 8.1±1.56 7.1±1.791） 12.9±3.35 10.6±1.202） 8.0±0.65 7.2±0.712）

2.1.3 2组用药效果比较 ①2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平降幅均为正数，提示两种治疗方案均可有效降糖;2组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平的降幅无统计学差异，提示2组疗效相当，见表3。②第16周时糖化血红蛋白≤7.0者定义为血糖达标，卡方检验显示2组血糖达标率相同(P＞0.05），见表4。③2组患者经过16周的治疗后，格列齐特组患者体重变化为(1.61±1.2）kg，维格列汀组为(0.84 ±1.19）kg，2组体重变化有显著统计学差异(P＜0.05），提示格列齐特组治疗的患者体重明显增加，超过维格列汀组。

2.2 安全性比较 治疗期间随访患者，所有患者未发生严重副作用，无人因副作用退出研究。格列齐特组低血糖报告9人次，无低血糖昏迷发生;维格列汀组无确证低血糖报告，有1人次疑似低血糖报告，提示维格列汀组低血糖发生率低于格列齐特组。

表3 2组指标治疗前后降幅比较(）

表3 2组指标治疗前后降幅比较(）

糖化血红蛋白降幅格列齐特组组别 n 空腹血糖降幅餐后2 h血糖降幅29 1.2±0.66 2.8±4.08 0.6±0.96维格列汀组25 0.9±0.80 2.2±3.95 0.7±1.15

表4 2组指标治疗前后降幅比较

3 讨论

二肽基肽酶4(dipeptidyl-peptidase 4，DPP-4）抑制剂是近年来出现的新型降糖药物，通过阻断体内胰高糖素样肽1(Glucagon-Like peptide-1，GLP-1）的降解升高GLP-1浓度，促进β细胞分泌胰岛素，抑制α细胞分泌胰高血糖素，同时GLP-1可以促进β细胞增殖，抑制其凋亡，增加胰岛素合成，改善β细胞功能，从而延缓2型糖尿病的进展［2］，其独特的降糖机制决定了DPP-4抑制剂几乎可以和目前绝大多数降糖药物联合应用［3］。本研究中，比较了二甲双胍治疗效果欠佳者分别联用磺酰脲类和DPP-4抑制剂的治疗效果，结果显示格列齐特和维格列汀均能有效降低血糖，维格列汀降糖效果不劣于格列齐特。因此，作为继二甲双胍的第二线的用药，磺酰脲类和DPP-4抑制剂类均可作为选择［4］。

美国退伍军人事务部糖尿病研究(vetercms affairs diabetes trial，VADT）指出，低血糖是发生心血管事件的独立危险因素，糖尿病患者血糖达标过程中要尽量减少或避免低血糖发生［5］。本研究显示在16周的治疗过程中，格列齐特组有着较高的低血糖发生率，而维格列汀组几乎无低血糖发生。这是因为在降糖机制分类上，虽然DPP-4抑制剂与磺酰脲类同属于促泌剂类，两者机制完全不同［6］。磺酰脲类药物主要结合β细胞表面磺酰脲类受体调节ATP敏感钾通道促进胰岛素释放，其过程不受血糖浓度调节，易发生过量胰岛素释放导致低血糖发生;DPP-4抑制剂的促泌作用是间接以葡萄糖依赖方式增加胰岛素释放，其过程受血糖浓度调节，不会导致胰岛素过量释放。因此，与磺酰脲类相比，使用DPP-4抑制剂低血糖风险低，安全性更高。

大量研究证明，超重会加重胰岛素抵抗，增加糖尿病患者心血管风险和死亡率［7］。2型糖尿病治疗过程中，不仅仅要看降糖效果，还必须重视2型糖尿病患者的体重控制，尽量选择不增加甚至减少体重的治疗方案。本研究中，笔者还观察到维格列汀组患者体重几乎无增加，而格列齐特组体重增加约1.6 kg。这与 Druker［8］的结果一致，DPP-4 抑制剂有不增加体重的优点。

综上所述，经典的二甲双胍联合磺酰脲类方案疗效确切，价格便宜，效价比较高，缺点是低血糖发生率较高，体重增加;二甲双胍联合DPP-4抑制剂治疗方案疗效同样确切，优点是低血糖风险低、安全性高、对体重影响较小，特别适合大龄、合并较严重的心脑血管病、超重患者使用，缺点是价格较贵，且新药上市不久尚未大量普及，使用经验欠缺。因此，应遵循个体化原则在具体临床中选择这两类药物。

［1］Standards of medical care in diabetes2013［J］.Diabetes Care.2013，36(1）:S11-66.

［2］Eckerle MDL，Salehi M.The place of GLP-1-based therapy in diabetes management:differences between DPP-4 inhibitors and GLP-1 receptor agonists［J］.Curr Diab Rep，2013，13(3）:307-18.

［3］Deacon CF，Holst JJ.Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for the treatment of type 2 diabetes:comparison，efficacy and safety［J］.Expert Opin Pharmacother，2013，14(15）:2047-2058.

［4］刘 烨.DPP-4抑制剂与二甲双胍联合治疗的合理性及其研究证据［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28(12）:1033.

［5］Patel A，MacMahon S，Chalmers J，et al.Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2008，358(24）:2560-2572.

［6］Inkster B，Zammitt NN，Frier BM.Drug-induced hypoglycaemia in type 2 diabetes［J］.Expert Opin Drug Saf，2012，11(4）:597-614.

［7］Eeg-Olofsson K，Cederholm J，Nilsson PM，et al.Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes:an observational study in 13，087 patients［J］.Diabetologia，2009，52(1）:65-73.

［8］Drucker DJ，Nauck MA.The incretin system:glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes［J］.Lancet，2006，368(9548）:1696-1705.