关节镜松解术治疗膝关节粘连临床分析

李博 朱鹏

膝关节是人体重要的承重关节，临床上多种因素可以导致患者关节发生粘连，导致活动不便，严重影响患者生活质量，对膝关节进行松解治疗十分重要。本研究通过对37例膝关节粘连患者于关节镜下行松解治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月至2012年12月我院收治的膝关节粘连患者72例，随机分为2组。对照组35例，男29例，女6例;年龄24～46岁，平均年龄(34±5)岁;创伤原因:平台骨折18例，股骨髁骨折和股骨干骨折各6例，髌骨骨折5例;病程4～24个月，平均(12.5±2.8)个月。观察组37例，男30例，女7例;年龄24～47岁，平均(34±5)岁;创伤原因:平台骨折19例，股骨髁骨折7例，股骨干骨折6例，髌骨骨折5例;病程5～24个月，平均(12.5±2.9)个月。患者均排除其他系统严重疾病，2组在性别比、年龄、病程、创伤原因等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组:实施传统切开方式对粘连膝关节进行松解。患者采取连续硬膜外麻醉后，使用气压止血。于髌骨外上级近侧1 cm做长约45 mm的弧形切口，从而使髌外侧支持带得到彻底的松解，将关节囊切开，并去除位于髌股关节前外侧的纤维疤痕组织，并从外侧对粘连的髌上囊进行松解。在髌骨内侧1 cm处做长约30 mm的斜切口，对髌内侧支持带进行彻底松解，将关节囊切开，并将位于关节前内侧的纤维疤痕组织进行切除。髌外侧切口进行延长，长3～6 cm，方向向大腿近侧，使其呈纵行。逐层切开组织，对股中间肌中下部的粘连疤痕进行彻底的清理，给予手法屈膝，对残余的粘连进一步进行松解。冲洗切口，放置引流，逐层缝合。给予棉垫加压包扎［1］。

1.2.2 观察组:于关节镜下实施膝关节粘连松解术。患者连续硬膜外麻醉，仰卧位。于膝前内、前外以及髌骨上内、外分别做4个长约1 cm的切口。使用穿刺锥钝性分离外侧沟，并将4 mm/30°关节镜插入约20 ml空间内，并通过镜鞘灌注0.9%氯化钠溶液使其扩张，间断进行吸引和冲洗。于髌上外侧入口置入电动刨削器，将位于外侧的纤维瘢痕束进行切除，然后扩大至中线位置，在这个过程中可以将较为坚韧的纤维使用推刀切断，并刨去残端。采用同样的手法使用关节镜及刨削器扩大内侧沟，并扩展至中线位置，直至将粘连全部切除。如果在关节镜下发现长期粘连导致关节软骨面凹凸不平，具有较为明显的软化和退变，则通过手法进行松解。镜下与手法松解交替进行，达到良好的活动度，然后对软骨进行修整，并全面清理关节腔。手术结束之后注入玻璃酸钠，留置引流，石膏外固定于屈膝90°状态。术后48 h拔除引流，术后72 h去除石膏外固定。

1.2.3 功能锻炼:2组患者均于术后早期开始进行关节功能训练。每天2～3次，每次2.5 h。从伸膝开始，达到或者接近伸直状态时转为屈膝，循序渐进，每天增加5～10°，直到达到或者接近关节屈曲110°，伸直0°为止。这个过程大约需要2周。对于疼痛较为明显的患者，可以给予口服镇痛药物。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 观察组患者手术时间和住院时间均明显短于对照组，出血量和引流量均明显少于对照组，术后屈膝功能明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较±s

表1 2组患者手术情况比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

术前 术后对照组(n=35)组别 手术时间(min) 出血量(ml) 引流量(ml) 住院时间(d) 屈膝功能(度)154±39 227±123 628±340 62±38 55±22 87±13观察组(n=37) 71±25* 8±6* 18±3* 24±15* 55±19 113±18*

2.2 并发症 对照组患者出现6例(17.14%)并发症，其中伤口感染3例，髌骨骨折2例，股四头肌断裂1例。观察组患者仅有1例出现并发症(2.70%)。2组并发症比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

膝关节粘连是临床常见的关节疾病，各种原因引起的局部骨折、创伤在经过治疗长时间制动之后，关节内组织可以出现粘连［2］;各种感染以及炎症可以引起关节腔内炎性渗出，甚至形成脓液，在炎症消退之后，大量的纤维素可以发生粘连，产生瘢痕，病情较重的患者关节囊内壁会增厚，变的硬而韧，对关节的活动造成影响［3］。在麻醉下进行推拿可以造成患者髌骨骨折、韧带撕裂等并发症，如果没有对关节粘连进行松解而强行进行屈膝活动，可以导致胫股关节前间隙张开;而关节腔内注射玻璃酸钠并配以重要消炎散对膝关节进行外敷虽然改进了传统的治疗方法，但是并不能从根本上解决关节内部及周围软组织的粘连和瘢痕挛缩［4］。

传统的关节切开松解术创伤很大，患者在术后疼痛十分剧烈，不能早起进行功能锻炼，因此十分容易再次发生粘连。同时切开的创伤以及长时间的关节僵直可以导致机体形成瘢痕，皮肤发生萎缩，由于担心切口处的皮肤会发生坏死，因此并不适宜在重复屈曲关节的情况下对软组织和皮肤进行缝合，也就无法进行外固定，对患者的最终康复造成了限制。

随着腔镜技术的不断发展，其可以为手术提供更加清晰的视野，从而有利于手术的精确性和安全性的提高，在最大程度上完全对粘连带进行松解，减少了再次发生粘连的可能［5］，因此其在膝关节粘连松解治疗中的应用也越来越多［6］，一方面该方式创伤小，疼痛也相对较轻，患者可以在早期进行功能锻炼;另一方面较小的切口也有利于术后将膝关节在屈曲位进行固定，极大的提高了手术的效果。使用关节镜对膝关节粘连进行松解时应在最大限度下进行手术。受到麻醉作用的影响，患者术后在疼痛和肌张力的恢复的情况下，实际的屈曲度往往要低于术中麻醉下的屈曲角度，丢失量为10°～20°，因此在对患者进行手术时应充分考虑到这一点，以保证患者术后仍能具有较好的生活质量。而术后的康复治疗必然是有一定痛苦的，患者一定要具有毅力，在疼痛较为明显时可以给予麻醉泵应用，康复训练的时机越早越好［7］。

本研究中观察组患者手术时间、住院时间均短于对照组，出血量和引流量均低于对照组，术后屈膝功能明显优于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。因此我们我们认为通过关节镜对粘连膝关节进行松解是一种安全有效的治疗方式，患者创伤小、痛苦小、恢复快，值得推广应用。

1 应行，吴忠伟.双切口松解术治疗创伤后伸直型膝关节强直疗效观察.浙江创伤外科，2011，16:201-202.

2 张照庆主编.膝关节疾病针刀治疗与康复.第1版.北京:中国医药科技出版社，2010.91-92.

3 胡进，赵劲民，杨志，等.改良关节粘连松解术辅以CPM功能锻炼治疗内固定术后膝关节强直15例.广西医科大学学报，2007，24:773-774.

4 田志清，刘光德.透明质酸钠关节内注射配合消炎散外敷治疗膝关节创伤性滑膜炎的疗效观察.湖南中医药大学学报，2008，28:63-64.

5 王志伟.关节镜下松解治疗膝关节粘连13例.中医正骨，2009，21:33-34.

6 蔡春元，杨国敬，张雷，等.关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节伸直型僵直.中医正骨，2008，20:44-46.

7 陈本钰，张阿明，王廷凯.关节镜辅助下胫骨平台骨折的手术治疗.中国医学创新，2010，7:68.