平行侧入法硬膜外穿刺对剖宫产术后腰疼的影响

牟云

剖宫产手术麻醉方法多采用硬膜外麻醉，而剖宫产患者术后腰疼不适常成为患者主诉的主要问题，本病与剖宫产患者生理特点有关，也与硬膜外穿刺损伤有关，如何尽量避免术后腰疼，减轻患者不适成为麻醉科关注的问题［1］。我院对剖宫产术患者采用平行侧入法硬膜外穿刺进行了硬膜外麻醉，探讨改变穿刺方法对于剖宫产术腰疼发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2011年12月至2012年8月首次实施剖宫产手术的120例患者，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级;年龄19～39岁;体重60～105 kg;孕周38～42周。患者既往无腰疼病史，无椎管畸形，脊柱活动正常，无药物过敏史。术前检查血小板、出凝血时间和肝肾功能均正常。将120例患者随机分为试验组和对照组，每组60例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组年龄、体重、孕周比较n=60，±s

表1 2组年龄、体重、孕周比较n=60，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 孕周(周)26.5±1.2 76.8±3.2 39.3±0.9对照组试验组27.1±2.2 77.8±1.8 38.7±1.3

1.2 麻醉方法 患者入室监测血压，心率，心电图，脉搏血氧饱和度，持续吸入氧气，建立静脉留置针穿刺置管，输入林格氏液。两组患者左侧卧位，选择棘突间隙L1～2或L2～3穿刺。对照组采用平行直入法硬膜外穿刺法进行穿刺，在选定的后正中线棘突间隙的中点，穿刺针口斜面平行于脊柱轴线，垂直皮肤进针，依次刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，进针到黄韧带后再旋转至针口斜面垂直于脊柱轴线，突破黄韧带有落空感，进入硬膜外腔。试验组采取平行侧入法硬膜外穿刺方法进行硬膜外麻醉，在选定的棘突间隙旁开1.5～2 cm进针，穿刺针口斜面向上，朝向脊柱中线，穿刺针与皮肤呈75°角对准棘突间孔刺入，避开棘上韧带和棘间韧带，经棘突间孔刺破黄韧带进入硬膜外腔。2组穿刺后，利用阻力突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象确认到达硬膜外腔后，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm。经硬膜外导管注入局麻药，行硬膜外麻醉。手术后硬膜外导管接PCA镇痛泵，术后镇痛2 d后拔除硬膜外导管，检查局部穿刺点无红肿渗血渗液，消毒后贴敷料1 d。

1.3 观察指标 2组所用穿刺包及药物均相同，2组术中麻醉及术后护理管理均无区别对待，记录产妇姓名及联系方式。术后随访由另一麻醉医师完成，于术后 3、7、14 d，2 个月随访，记录腰疼患者例数，产妇、回访医师均不知具体穿刺方法。腰疼评定标准:患者膝部垂直，做弯腰双手触摸脚趾的动作，如有腰疼感，就认为腰疼为硬膜外穿刺术后并发的腰疼。对术后第2个月仍有腰疼的患者在术后1年采用电话随访，包括腰疼的程度、部位、持续时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组穿刺成功率比较 一次穿刺成功率试验组为85%，明显高于对照组76.7%(P＜0.05)。见表2。

表2 2组穿刺成功率比较 例(%)

2.2 2组硬膜外导管置入血管比较 试验组2例，对照组1例，2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 2组刺触及神经反应比较 试验组1例，对照组2例，2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 2组术后腰疼比较 术后腰疼以轻度疼痛为主，与对照组比较，试验组术后第3天腰疼发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第7天试验组腰疼发生率为6.7%，对照组为21.7%，术后第14天试验组腰疼发生率为1.7%，对照组为10.0%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后腰疼病例数及发生率 n=60，例(%)

3 讨论

连续硬膜外麻醉最常采用的方法是常规直入法穿刺，穿刺针在脊柱正中线，针尖经过组织的层次明显，易于医生操作，但患者常主诉硬膜外麻醉后有穿刺点的压痛、酸胀感，腰痛，而且病程较长，患者感到痛苦和不便，腰部疼痛和不适也成为腰部硬膜外麻醉后常见的并发症［1］，已广为人们关注，也要求我们麻醉医师重视改进穿刺方法。硬膜外麻醉后背痛的原因很多，分析其中的原因，硬膜外穿刺针较粗，穿刺过程引起背部韧带损伤是其中的重要原因，其发生率与操作方法、穿刺次数、穿刺部位等有关。直入法硬膜外麻醉时，穿刺针依次经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，不可避免的损伤这些韧带组织［2］，韧带为致密的结缔组织，血液供应少，损伤后其局部充血、水肿，血供进一步减少，导致无菌性炎症的发生，受损韧带纤维组织修复缓慢，伤害性刺激使神经纤维末梢致痛物质的释放增加［3］，引起疼痛的发生和疼痛程度的增加。本文研究对照组采用平行直入法穿刺，穿刺针尖斜面与脊柱后正中线平行进针，相对于垂直直入法穿刺，可避免或减少棘上、棘间韧带、黄韧带的纤维被纵向切断，利于针孔闭合，在一定程度上减轻硬膜外麻醉后腰痛程度和腰痛发生率［4］。

硬膜外穿刺时，选择合适的穿刺入路，尽量避开韧带，能够减少穿刺过程造成的损伤，对照组平行直入法所经过的层次结构以韧带居多，而本文试验组采用平行侧入法则避免了棘上韧带和棘间韧带的损伤，通过肌肉、肌筋膜、黄韧带进入硬膜外腔，减少了背部韧带损伤的机会，同时肌肉组织血运丰富，受损后组织修复较快，能够明显减轻硬膜外麻醉后腰痛程度和腰痛发生率。本研究观察到术后48 h解除PCEA镇痛后，穿刺点压痛、酸胀感及腰痛在术后第3天达高峰［5］，2组腰痛发生率高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，这是由穿刺针损伤局部组织、充血及反射性肌痉挛所引起的，随着时间的延长，局部炎症的吸收，疼痛程度逐渐减轻，但棘上韧带和棘间韧带等组织损伤修复过程较慢，成为中长期腰痛的主要原因，肌肉组织血运丰富，受损后组织修复较快，结果显示试验组术后第7天和第6周末的腰痛发生率明显低于对照组(P＜0.05)。

反复穿刺和多点穿刺使局部损伤加重，是造成硬膜外穿刺后腰痛的另一个主要因素。生理变化特殊，硬膜外腔静脉怒张迂曲，麻醉穿刺时由于体位的限制，间隙变得更窄，孕产妇的体形变化使得体位配合不好，加重穿刺困难，直入法穿刺时常因操作不顺反复穿刺［6］，粗大的硬膜外穿刺针从狭小的骨缝中硬嵌进去，加剧背痛的发生率，也可能影响到脊椎关节的活动。侧入法穿刺避开棘突，不受棘突倾斜度的限制，Grau等［7］经超声证实侧入法穿刺比直入法具有更宽的间隙，能够减少穿刺的困难，避免反复穿刺，减少组织韧带的损伤。侧入法提高硬膜外穿刺一次成功率，结果显示试验组侧入法硬膜外穿刺一次成功率高于对照组直入法(P＜0.05)，间接有利于可降低硬膜外穿刺后腰背痛的发生程度。

综上所述，剖宫产手术患者的硬膜外麻醉中，采用平行侧入法具有增加一次穿刺成功率，穿刺过程组织损伤少，降低腰疼并发症的发生率的优点，利于患者术后早日康复，故值得临床上推广应用。

1 肖君香，黄菊容.二十年施行1 000例硬膜外麻醉后妇产科手术并发症的护理研究.中国民康医学，2010，22:27-29.

2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.1099.

3 安刚，薛富善主编.现代麻醉学技术.第1版.北京:北京科学技术文献出版社，1999.279-286.

4 娄锋.穿刺针勺状口不同方向对麻醉后腰痛的影响.山东医药，2009，49:107.

5 王海燕，张宪娥.剖宫产术后产妇腰痛及其它不适症状消退时间调查分析.河北医学，2006，12:271-273.

6 马志军.产科手术腰麻硬膜外联合麻醉术中、术后并发症及处理.河北医药，2009，31:1504-1506.

7 Grau T，Leipold RW，Horter J，et al.Paramedian access to theepidural space:the optimum window for ultrasound imaging.Journal of Clinical Anesthesia，2001，13:213-217.