左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病疗效分析

王莉

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是生育期女性较常见而难治的一种疾病，临床表现为痛经进行性加重、月经过多、子宫增大及不孕等，严重影响着患者的身心健康及日常生活和工作，近年来发病率逐年上升，而且有年轻化趋势［1］。以往AM的治疗多采用包括全身药物治疗和手术切除子宫内膜及子宫的常规方法，但这些常规方法均有一定的缺陷，使得临床应用受到限制［2，3］。近年来宫腔内放置含左炔诺孕酮的T形宫内节育器即左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月乐)已经被国内外广泛用于治疗 AM［4，5］。我科运用 LNG-IUS治疗AM 60例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2013年4月在我院门诊就诊和病房住院的AM患者60例，患者均为已婚女性，年龄27～48岁，平均年龄(36±5)岁，所有患者均出现:(1)进行性痛经加重症状;(2)月经量增多或经期延长;(3)妇科检查子宫增大如孕2～3个月，质地硬;(4)B超提示子宫明显增大，肌层明显增厚，回声不均，CA125不同程度增高;(5)均不合并其他妇科疾病。依据临床症状、体征、彩超、均存在手术指证。同意接受该项治疗，签署知情同意书并具有随访条件的。排除肝、肾功能异常，血液系统疾病，近期生殖道感染，生殖系统肿瘤、最近半年未使用激素的患者。

1.2 方法 LNG-IUS(生产厂家:拜耳公司)于月经周期第4～7天由专人放置，放置后填写月经卡，并定期进行随访和复查，由专人记录月经周期、月经量、痛经情况、子宫大小等结果。

1.3 检测指标

1.3.1 月经的检测:统一患者使用的卫生巾品牌及型号，按照相关文献［6］的经血失血评估绘表(PBAC)对LNG-IUS治疗前后月经量进行评分评估法;痛经评分以口述:0分(无痛)，1分(轻微)，疼痛可耐受，不影响正常生活;2分(中度)，疼痛可忍受，但要求使用阵痛药物，正常生活不受影响;3分(重度)，疼痛不能耐受，必须使用镇痛药物，影响日常生活。

1.3.2 血红蛋白的检测:抽取外周血，采用全自动智能五分类血常规分析仪检测LNG-IUS治疗前后血红蛋白含量。

1.3.3 子宫大小及子宫内膜的厚度检测:在月经干净1～3 d运用阴道彩色超声测量子宫内膜的厚度。子宫大小:测量长径、横径及前后径，按照公式(ABMπ)/6 cm3，ABM代表长、横、前后径三径乘积。

1.3.4 激素水平的测定:在LNG-IUS治疗前后患者月经周期的第2～3天空腹抽取外周血，采用放射免疫法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LNG-IUS放置前后观察指标比较 LNG-IUS放置后，AM患者月经量较前明显减少，痛经程度改善，子宫体积较前缩小(P＜0.05)，子宫内膜变薄，血红蛋白浓度较前明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。与治疗前比较，LNG-IUS放置后，FSH、LH、E2水平无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 LNG-IUS放置前后观察指标比较n=60，±s

表1 LNG-IUS放置前后观察指标比较n=60，±s

注:与放置前比较，*P＜0.05

时间 月经量(ml) 痛经评分(分) 血红蛋白(g/L) 子宫体积(cm3) 内膜厚度(mm) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pg/L)放置前 240.5±7.5 89.6±18.3 99.8±12.2 169.1±64.3 9.3±1.2 6.8±1.2 7.9±1.6 45±12放置后3个月 68.1±11.2* 23.6±10.2 111.5±10.4* 144.3±28.7* 9.0±1.1 5.8±1.7 6.0±1.2 48±10 6个月 30.4±11.3* 5.9±0.8 135.9±13.0* 121.6±16.5* 7.2±1.3 6.9±1.5 7.8±1.5* 38±16 12个月 20.7±10.5* 2.5±0.8 138.4±12.8* 110.0±14.2* 6.5±1.0 5.9±1.9 7.5±1.3*50±12

2.2 不良反应 LNG-IUS放置后主要表现为阴道不规则点滴出血34例，给予口服马富隆3个月症状消失，3例患者因子宫过大放置1个月复查彩超发现环位下移，在彩超监测下再次复位至正常位置。

3 讨论

LNG-IUS一直以来作为一种安全，长效可靠的宫内节育器系统，除在避孕效果、不良反应等方面好于其他的节育器，它还可以被用来治疗包括月经过多，子宫内膜异位症和子宫内膜增生等的治疗［7］。左炔诺孕酮宫内缓释系统为一个T型的缓释系统，当此系统被植入子宫后，20μg/d的左炔诺孕酮被缓慢而稳定地向宫腔内释放，从而使子宫内膜局部的左旋炔诺酮浓度是血液循环的1 000倍，进一步使雌激素受体在内膜的合成作用受到抑制，子宫内膜的增生被拮抗，从而引起子宫内膜蜕膜样变、上皮萎缩和血管的改变，临床上可以使月经减少甚至闭经，缓解痛经。Bragheto等［8］通过用磁共振成像(MRI)来诊断和监测，评价了左炔诺孕酮宫内缓释系统对子宫腺肌症的影响，结果发现LNG-IUS置入可以使子宫异常出血与疼痛减轻。

本研究表明，LNG-IUS置入子宫腺肌病患者宫腔内，能使患者月经量明显减少，血中CA125值下降，使血红蛋白浓度明显上升，提示LNG-IUS通过迅速减少过多的月经量而有效地纠正了贫血。另外LNG-IUS置入后可以使子宫体积缩小，其机制可能是左炔诺孕酮作用于异位病灶区域，导致异位病灶发生萎缩和退化，进而内膜周围增生及肥大的平滑肌纤维萎缩，最终引起子宫体积缩小。在此次研究中，我们也发现FSH、LH、E2水平在 LNG-IUS放置前后无明显变化，表明LNG-IUS对血清激素水平无明显影响，也间接提示了LNG-IUS释放的左炔诺孕酮是对子宫内膜有直接抑制作用，而不是通过对卵巢排卵功能的抑制而起作用，故对卵巢巧克力囊肿无明显治疗作用。

采用LNG-IUS替代手术治疗AM，避免围绝经症状提前和盆底功能的障碍，对于年轻要求保留生育功能的患者可以减少因手术原因造成的生育能力丧失。而采用LNG-IUS替代全身用药，则可以使患者改全身用药为局部用药，既安全又有效副作用较全身用药少，花费也相应减少，放置一次可治疗5年。关于出现节育环下移原因可能为［9，10］:(1)子宫体积过大或多次妊娠导致宫颈功能不全;(2)月经量及血块过多;(3)置环后1～2周内未避免增加腹压;为避免过大子宫及月经量过多造成的环下移或脱环，可于LNG-IUS置入前给予小剂量米非司酮预处理1～3个月，以消除和改善临床症状，可使子宫及腺肌瘤体积明显缩小后再行上环，以减少此不良反应发生。

总之LNG-IUS治疗子宫腺肌病能够缓解临床症状，改善生活质量同时，保留了生育能力避免了对卵巢功能的损伤，相对于手术及药物治疗带来的相关风险，是多数患者更愿意接受的一种治疗方案，AM值得在临床推广运用。但LNG-IUS放置后可能出现阴道点滴出血、经期延长等症状也要引起重视，对LNG-IUS治疗AM的远期效果还要进一步观察和研究。

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2 Pepas L，Deguara C，Davis C.Update on the surgical management of adenomyosis.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24:259-264.

3 Simon JA.Future developments in the medical treatment of abnormal uterine bleeding:what can we expect?Menopause，2011，18:462-466.

4 Sheng J，Zhang WY，Zhang JP，et al.The LNG-IUS study on adenomyosis:a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis.Contraception，2009，79:189-193.

5 邓姗，郎景和，冷金花，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察.中华妇产科杂志，2006，41:664-668.

6 Janssen CA，Scholten PC，Heintz AP.A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss.Obstet Gynecol，1995，85:977-982.

7 Beatty MN，Blumenthal PD.The levonorgestrel-releasing intrauterine system:Safety，efficacy，and patient acceptability.Ther Clin Risk Manag，2009，5:561-574.

8 Bragheto AM，Caserta N，Bahamondes L，et al.Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging.Contraception，2007，76:195-199.

9 Benagiano G，Brosens I，Carrara S.Adenomyosis:new knowledge is generating new treatment strategies.Womens Health(Lond Engl)，2009，5:297-311.

10 He SM，Zhang YD.Clinical study of levonorgestrel-releasing intrauterine system for adenomyosis.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26:1794-1796.