癌痛患者规范化管理体会

方 晓，吴慧莉，季晶晶，郁 青

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310004）

2001年国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain，IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存和潜在的组织损伤［1］，是导致患者生活质量下降的主要原因。全球每天至少有500万癌症患者遭受疼痛的折磨，癌症患者中50%有中至重度疼痛，30%是难以忍受的重度疼痛［2］。在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛［3］。有效控制癌痛、改善晚期癌症患者生活质量是医护人员应尽的职责。经过多年的临床探索，本院结合疼痛管理理论和中国临床护理的现状，制定出以护士为主的癌痛规范化管理方法，2012年11月至2013年5月，本院中西医结合科对105例癌痛患者实施了规范化管理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组105例，男62例，女43例；年龄32～85岁。肿瘤原发部位：肺癌56例，胃癌15例，结肠癌12例，肝癌10例，胰腺癌5例，乳腺癌2例，结肠癌1例，宫颈癌1例，食管癌1例，胆囊癌1例，左臀肉瘤1例。住院时间14～31d。

1.2 癌痛规范化管理的方法

1.2.1 成立癌痛规范化管理小组 由主管院长牵头，医务科负责，临床药师、科室主任、护士长、2名疼痛医生、5名疼痛护士参与。疼痛护士负责制定癌痛护理相关的制度、流程；对科内其他护士进行癌痛规范化治疗相关知识的培训；参与并保障癌痛规范化护理的顺利进行。

1.2.2 制定癌痛规范化管理流程

1.2.2.1 疼痛筛查 护士在患者入院30min内完成癌痛筛查，无痛患者继续观察，有痛患者用数字疼痛分级法（NRS）［4］评估患者癌痛程度，询问癌痛治疗史，并立即报告医生进行后续治疗。

1.2.2.2 止痛 遵医嘱给予止痛治疗。未使用阿片类药物患者遵医嘱行阿片类药物剂量滴定，滴定方法遵循《NCCN成人癌痛临床实践指南（2010版）》［5］（以下简称《指南》），滴定后予口服奥斯康定或美施康定，或多瑞吉贴皮，神经痛患者加用抗惊厥药加巴喷丁。加巴喷丁常规服用方法为：第1天口服0.3g，1次／d；第2天口服0.3g，2次／d；第3天开始口服0.3g，3次／d。患者出现爆发痛时，遵循《指南》中阿片类药物耐受患者的疼痛处理。

1.2.2.3 评估 疼痛护士或通过癌痛规范化治疗相关知识培训的责任护士依据常规、量化、动态、全面原则对癌痛患者进行疼痛评估。入院8h内完成全面评估，之后常规每日评估1次，滴定过程中或出现爆发痛时行用药前、用药后评估（口服用药1h后，皮下注射30min后，静脉注射15min后），用药至癌痛降至NRS评分3分以下。评估患者的依从性、心理状态、疼痛程度、疼痛有无改善或加重以及用药后的不良反应。

1.2.2.4 护理干预 保持病房环境安静，建立良好的护患关系，指导家属多与患者交流，加强家庭社会支持；床头放置癌痛标识、癌痛评分方法图示；根据个体差异分别采用闭目休息、冥想、按摩、聆听舒适的音乐、做呼吸放松操等［6］以加强镇痛效果；观察使用阿片类药物后的不良反应并积极给予相应的护理措施。

1.2.2.5 癌痛教育 规范化疼痛教育由接诊护士、本班护士、责任组长、责任护士、疼痛小组护士为轴线进行反复宣教。宣教方法多样化，采用面对面口头宣教、知识讲座、书面材料、宣传栏、易拉宝等，宣教遵循评估、讲解、反馈、加强、再反馈、强化、评价的流程进行。疼痛教育内容包括讲解疼痛的危害，转变患者惧阿片类药物成瘾的观念，疼痛评估的方法和及时、准确报告疼痛的必要性，癌痛治疗的有效性，阿片类药物的用药方法及不良反应的预防处理，非药物止痛方法，自我心理调节等。

1.2.2.6 随访 癌痛患者出院1周、2周、1个月进行电话随访，了解癌痛控制情况，服药依从性，药物剂型及剂量，药物不良反应，近期血生化检验结果等，并进行相应的指导。

1.3 评价方法

1.3.1 疼痛程度评价 采用NRS评估患者疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分为剧烈疼痛。

1.3.2 疼痛缓解程度评价 分别评估癌痛患者治疗前和规范化治疗第7天的疼痛程度，评价疼痛缓解程度。采用疼痛缓解度（PAR）［7］：疼痛缓解度0度表示未缓解；Ⅰ度为轻度缓解，疼痛减轻约1／4；Ⅱ度为中度缓解，疼痛减轻1／2；Ⅲ度为明显缓解，疼痛缓解约3／4；Ⅳ度为完全缓解，疼痛完全消失。中度及以上缓解为总缓解。

1.3.3 Karnofsky活动状态评价（KPS评分）在癌痛患者治疗前和规范化治疗第7天分别进行KPS评分。肿瘤患者KPS评分标准［8］：明显改善为治疗后KPS评分提高≥20分；改善为KPS评分提高≥10～＜20分；稳定为KPS评分变化＜10分；降低为KPS评分减少≥10～＜20分；明显降低为KPS评分减少≥20分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，等级资料比较采用x2CMH检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者依从性高，全部患者均能按时、足量、正确用药，并能及时报告爆发痛和药物使用的不良反应。105例患者癌痛规范化管理实施前后中重度癌痛差异比较见表1。治疗后疼痛完全缓解25例（23.81%），明显缓解68例（64.76%），中度缓解6例（5.71%），轻度缓解4例（3.81%），未缓解2例（1.90%），总缓解率94.29%（99／105）。患者Karnofsky功能明显改善40例（38.10%），改善38例（36.19%），稳定26例（24.76%），评分降低1例（0.95%）。

表1 105例患者癌痛规范花管理实施前后癌痛差异比较 例

3 体 会

疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要且重要症状之一，不仅限制患者的活动，降低其食欲，影响患者睡眠，严重者可以导致抑郁、甚至有轻生念头，同时对患者的躯体（包括躯体感觉及躯体功能）、精神心理、社会人际关系均可能产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。我国的癌痛管理正处于起步阶段，规范化癌痛管理是现代医学发展的必然趋势，适应现代医学模式发展的需要。本科室经多年临床探索，制定出癌痛规范化管理的方法，规范癌痛筛查、评估、用药、健康教育、出院随访等，以促使医护患良好合作，控制癌痛，减轻药物不良反应，提高癌痛患者的生活质量。本文资料显示，癌痛规范化管理实施后，105例癌痛患者经过正确评估，从滴定开始规范用药，系统教育，精心护理，一系列规范管理，患者依从性高，全部能按时、足量、正确用药，并能及时报告爆发痛和不良反应，有92.38%（97／105）的患者降至轻度和无痛，不影响睡眠，中重度癌痛的仅为8例，与治疗前相比＝157.87，P＜0.01。疼痛总缓解率达94.29%，KPS有所改善，有效减轻患者痛苦，提高了生活质量。

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［4］张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.2版.天津：天津科学技术出版社，2005：2842-2843.

［5］车薛华，梁伟民.NCCN成人癌性疼痛控制指南解读［J］.中国医药指南，2010，8（13）：84-85.

［6］方晓，陈海霞，方爱军，等.老年晚期肺癌196例的姑息护理体会［J］.护理与康复，2011，10（9）：772.

［7］阮玫.吗啡控释片与芬太尼透皮贴剂治疗癌痛的疗效分析［J］.中国医药导报，2011，8（20）：117.

［8］孙媛媛，彭丽娟，谢军.奥施康定治疗老年晚期中重度慢性癌痛临床疗效及安全性探讨［J］.安徽医药，2008，12（11）：1079.