产生ESBLs肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的分布及耐药性分析

廖松涛

(湖南师范大学附属长沙医院，长沙市第四医院检验科，湖南 长沙 410006)

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，主要由肠杆菌等细菌产生，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。近年来，随着抗生素的广泛应用，产生ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌逐渐增多，耐药性不断增强，第三代头孢菌素对感染的治疗地位逐步下降，因而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌成为临床引起感染的重要病原菌。为了解产生ESBLs的菌株的分布及耐药情况，本文将2010年11月～2013年11月本院分离鉴定的2783株大肠埃希菌及1510株肺炎克雷伯菌进行了ESBLs的检测及药敏分析，现将结果报告如下。

1 材料和方法

1.1 菌株来源

菌株来自于本院2010年11月～2013年11月门诊及住院病人送检的各类标本，主要为病人的痰、尿、血;其中大肠埃希菌2783株(2010年570株、2011年652株、2012年722株、2013年839株)，肺炎克雷伯菌1510株(2010年290株、2011年 367株、2012年410株、2013年493株)。

1.2 质控菌株

大肠埃希菌 ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，购自中国药品生物制品鉴定所。

1.3 药敏实验

采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，抗菌药物纸片及MH培养基均来自于英国Oxoid公司。

1.4 ESBLs的初步筛选试验

按照1999年NCCLS推荐的纸片扩散法初筛，产ESBLs菌株，抑菌环直径以CAZ(头孢他啶)≤22 mm、CTX(头孢噻肟)≤27 mm、AZT(氨曲南)≤27 mm、CRO(头孢曲松)≤25 mm为产 ESBLs可疑菌株。

1.5 ESBLs确证试验

参照采用美国临床实验室标准化研究所2007年推荐的标准纸片扩散法规定，对产ESBLs菌进行表型确证试验。采用头孢他啶、头孢他啶与克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟与棒酸双纸片扩散法，分别测定两种纸片单独及加克拉维酸抑菌环直径，加棒酸与不加棒酸直径相差≥5 mm者即可确认产超广谱β-内酰胺酶(图1)。

图1A 纸片确证试验阳性 CTX/CD03与CTX、CAZ/CD02与CAZ抑菌环之差均＞5mm

图1B 纸片确证试验阴性 CTX/CD33与CTX、CAZ/CD02与CAZ抑菌环之差均＜5mm

2 结果

2.1 筛选菌株的ESBLs检出情况

两菌ESBLs的总检出率为41.99%，其中大肠埃希菌为40.57%，肺炎克雷伯菌为43.18%。经χ2检验，从2010～2013年中，不同年度大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的总检出率差异有显著性(P＜0.05)。2010～2013年，大肠埃希菌 ESBLs检出阳性率分别为 29.64%、37.12%、41.69%、47.08%，肺炎克雷伯菌分别为33.80%、41.42%、46.10%、51.02%;不同年度中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBLs的阳性率呈逐年上升的趋势。

表1 2010～2013年本院4293例病人ESBLs的阳性率比较

2.2 两组底物(CAZ，CTX)ESBLs检出率情况比较

确证试验中，两组底物(CAZ、CTX)检出ESBLs的情况见表2，2010～2013年大肠埃希菌以头孢他啶、头孢他啶/棒酸检测出ESBLs的阳性率分别为23.42%%、31.21%、35.45%、42.36%，以头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸检测出ESBLs的阳性率分别为为 25.30%、34.23%、39.62、44.25%%;肺炎克雷伯菌以头孢他啶、头孢他啶/棒酸检测出ESBLs的阳性率 分别为 28.33%、34.10%、39.63%、42.36%%，以头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸为底物检测出 ESBLs的阳性率分别为 31.20%、38.63%、42.63%、47.69%。两种不同底物产生ESBLs的检出率呈逐年上升的趋势。各年中，以头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸为底物检测出ESBLs的阳性率均高于以头孢他啶、头孢他啶/棒酸为底物检测出ESBLs的阳性率。因此，临床上在首选头孢类抗生素的同时，要考虑产超广谱β-内酰胺酶细菌感染的可能性。

表2 双纸片扩散法中两组底物(CAZ，CTX)ESBLs检出率(%)情况比较

3 讨论

NCCLS推荐的纸片确证试验是表型检测中判断大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是否产ESBLs的可靠标准，是评价其他表型试验的依据。

ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，大多为质粒介导的β-内酰胺酶，往往由普通的β-内酰胺酶基因(如TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来，它能水解青霉素类、头孢菌素类及单酰胺类，能被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂所抑制，对头霉素及碳青霉烯类敏感。NCCLS规定，凡临床分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌均应监测是否为产ESBLs株，若肯定，无论体外测定对青霉素、头孢菌素及氨曲南是否敏感，实验室均应报告耐药[1]。

随着第三代头孢菌素应用于临床，其耐药菌株也随之出现，而其中细菌产生β-内酰胺酶，灭活β-内酰胺类抗生素产生耐药性，是目前革兰氏阴性杆菌获得耐药性的主要原因。产ESBLs菌株的严重危害在于它的多重耐药性和可传播性[2]。据报道，ESBLs检出率正在逐年上升[3]。近年来，通过对1556株革兰氏阴性杆菌的检测，总检出率达23.7%，符合我国ESBLs在临床常见革兰氏阴性杆菌中的一般发生率为6% ～39%的报道[4]，我院近四年大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的总检出率为41.99%说明，ESBLs在临床革兰氏阴性杆菌中的发生率近年有提高的趋势;本试验结果同时表明，产ESBLs菌株以肠杆菌科的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌为主。

尽管ESBLs水解头孢菌素抗菌素，在体外，产ESBLs菌并非对所有的头孢菌素耐药，因此，ESBLs检测是非常重要的。如果体外试验报告敏感，而实际上在体内耐药，常导致治疗失败[5];而体外药敏结果无论敏感与否，产ESBLs菌株均应报告对所有三代头孢菌素的耐药情况。

ESBLs为β-内酰胺酶Bush分类中的2be组酶，是目前医院细菌耐药机制中最主要的一种，而且ESBLs的检出率在逐年上升，成为医院感染的重要因素之一。产ESBLs细菌耐药性强，对多种抗菌药物耐药，临床治疗较困难，易造成流行，所以及时进行检测是临床微生物工作者的迫切任务，但检测底物的选择将直接影响ESBLs的检出率。

产ESBLS株主要在长期住院的重症患者，从本院情况看，器官移植患者由于受到重创，并且长期住院，大量使用抗生素，使ESBLS菌株产生较高;标本来源以尿和痰为主，这可能与长期住院的重症患者最易合并呼吸道感染和泌尿道感染有关。

[1]National Committee for clinical Laboratory Standards Performance standards for antimicrobial susceptibilitiy testing[M].Twelfth informational supplement.NCCLS，2002.46.

[2]叶双岚.超广谱β-内酰胺酶细菌感染死亡病例调查及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14(7):830-832.

[3]梁瑞莲.超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌大肠埃希菌耐药分析[C].全国检验医学细菌鉴定和药敏试验学术研讨会论文集，2002，8:116.

[4]陈民钧.当前我国抗生素耐药的发展现状及趋势[J].中华检验医学杂志，2003，26(12):744-746.

[5]Dandekar PK.Utilization of extended spectrum beta lactamase(ESBLs)detection systems in microbiology laboratories:survey of Connecticut hospitals from 1998-2002[J].J Clin Microbiol，2003，67(3):149-152.