心电图ST段压低和无偏移型心肌梗死患者的临床特征*

刘晓宇，陈 岩，楚英杰#，贺文奇，许文克，杨 蕾，董淑娟

1)河南省人民医院急诊医学部 郑州 450003 2)河南省心血管病医院 郑州 450003

危险分层对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者治疗策略的选择有重大意义，但目前各种分层间存在差异，部分技术需要等待实验室结果等原因，使得急诊快速危险分层受限，治疗策略选择迥异，进而导致部分高危NSTEMI患者不尽如人意的临床结果。体表心电图是指导快速分层的指标之一，对NSTEMI患者依据心电图进行分类的研究较少。作者通过对不同心电图表现的高危NSTEMI患者临床资料进行分析，观察其临床特征、治疗策略及临床结果的差异，探讨心电图在这部分患者危险分层中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年10月至2012年4月河南省人民医院急诊医学部确诊的NSTEMI患者，选择其中早期(≤72 h)行介入诊治者203例进行回顾性分析。NSTEMI参照中华医学会心血管病学分会制定的标准[1]诊断。

1.2 分组 回顾患者入院即刻常规18导联心电图，并经2位心血管科医师分析。203例NSTEMI患者根据ST段偏移方式不同分为:ST段压低型(压低)组，121例，其中男72例，女49例;ST段无偏移型(无偏移)组，82例，其中男61例，女21例。ST段压低型:发作时连续2个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低(胸前导联≥2 mm，肢体导联≥1 mm)，T波可直立、双向或倒置。ST段无偏移型:发作时无明显ST段移位，可有或无T波改变。

1.3 冠状动脉造影及介入治疗 冠状动脉造影报告均由心脏病介入科医生完成，依据报告记录冠状动脉优势型、病变部位、病变血管数、梗死相关动脉(IRA)，行介入治疗的患者记录术前、术后TIMI血流分级。如报告不完善或有争议，则回顾手术光盘确认。完全闭塞病变定义为造影显示病变血管100%阻塞或TIMI血流0、1级。IRA定义为直接导致此次心肌梗死的病变血管。手术成功指标:IRA达TIMI 3级，残余狭窄≤20%。

1.4 临床资料 收集患者基线资料(性别、年龄、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血压病史)、术前Killip分级、血清LDL水平、冠状动脉造影时间等。冠状动脉造影时间是指患者发病至冠状动脉造影检查开始的时间。如时间不详，以患者发病后首份心电图至造影采集第一幅图像的时间。

1.5 随访 住院期间结果依据病历记载，并记录患者出院1个月门诊随访结果。初级终点包括:继发于心肌梗死的心源性休克和住院期间因心力衰竭院内死亡。次级终点包括:随访1个月内的再发心肌梗死、心力衰竭。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0分析。数值变量运用两独立样本的t检验;样本率的比较采用χ2或秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 压低组患者年龄偏大、女性相对多见，心肌梗死及糖尿病病史较常见。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 冠状动脉造影结果

2.2.1 血管病变数及IRA 2组患者冠状动脉造影时间差异无统计学意义。203例患者中有3例无明显血管狭窄病变，其中压低组1例，无偏移组2例。无偏移组单支血管病变比率高于压低组。IRA在2组患者中的分布明显不同，其中压低组患者除左主干病变外，其他3支血管的分布无差异;而无偏移组患者IRA则以回旋支更多见，且病变部位多数位于中远段。见表2。

2.2.2 IRA及其侧支循环的TIMI分级 2组患者IRA术前TIMI分级差异有统计学意义。压低组患者术前IRA达TIMI 2、3级者低于无偏移组;IRA发生完全闭塞或次全闭塞者(TIMI 0、1级)明显多于无偏移组。无偏移组患者IRA侧支循环达TIMI 2、3级者高于压低组。见表2。

2.3 再灌注治疗及预后 行急诊PCI治疗的患者共148例，其中压低组76例，无偏移组72例。压低组中未行急诊PCI治疗者占57.9%(44/76)，明显高于无偏移组的 11.1%(8/72)(χ2=18.160，P ＜0.001)。PCI术后2组患者IRA达TIMI 3级者(手术成功)分别占93.4%(71/76)和 90.3%(65/72)，差异无统计学意义(χ2=0.490，P=0.484)。压低组病死率与无偏移组比较差异无统计学意义(6.6%vs 2.4%，χ2=1.810，P=0.178)。

表2 2组患者冠状动脉造影结果比较

3 讨论

NSTEMI是相对于STEMI而言的，包括ST段无偏移或(和)T波改变的患者。以往的临床实践及科学研究中均将其笼统地归为NSTEMI一类中。特别是对于ST段无明显偏移的患者，由于其临床症状、心电图及血清酶学改变不显著，临床中往往不被关注[2-4]。

近期多个心肌梗死注册中心报告中均显示出STEMI发病率有所下降，NSTEMI发病则呈上升趋势[5]。同时NSTEMI治疗方案差异较大，大多数高危的患者未能在指南推荐的时间内完成造影检查。因此，虽然STEMI患者30 d病死率高于NSTEMI患者，但后者却在出院后明显上升，并于6个月时与前者相当[6]。以上结果均表明对NSTEMI的认识仍有不足，提示其治疗策略尚需改进。邢军等[7]分析了73例NSTEMI患者的临床特征，认为NSTEMI患者临床特征不显著，预后较差，需及时进行冠状动脉血运重建治疗。

作者在课题组前期工作基础上，首次将NSTEMI患者依据心电图ST-T的不同分为无偏移组和压低组。该研究结果显示，压低组患者年龄偏大、女性相对多见，心肌梗死及糖尿病病史较常见。压低组患者冠状动脉病变以多支血管及左主干病变多见，其完全闭塞率高于无偏移组。这些因素可能导致压低组患者急诊介入治疗率偏低，而选择外科搭桥或药物治疗。

该研究结果显示，无偏移组患者以年轻男性多见，以单支血管病变相对多见，IRA以回旋支多见，仅27.6%的患者IRA为完全及次全闭塞，多数患者表现为TIMI 3级或慢血流;无偏移组IRA的侧支循环开放程度好于压低组。临床上以急性心前区不适就诊，心电图无明显ST-T变化的患者，应予以充分的重视，有条件者行急诊冠状动脉造影检查，避免漏诊。分析患者心电图无偏移原因大致如下:①IRA血管病变完全闭塞率低，且其侧支循环开放良好或为慢血流[8]。②回旋支“罪犯”病变较多见，而回旋支中远段主要支配左室下壁、近心尖部心肌的血液供应。该处另有前降支和(或)右冠状动脉之后降支提供血供，因此，回旋支中远段闭塞后相应部位心肌血供受影响程度相对较小[9-12]。③目前通用的18导联心电图对心尖部的心电信息检测不甚敏感。以上可能共同导致患者发病时心电图ST段无偏移。

该研究中最终绝大多数(87.8%)无偏移组患者完成了急诊介入治疗，而压低组患者仅为62.8%，出现治疗策略的差异与2组患者血管病变特点不同直接有关。而PCI术后IRA达TIMI 3级者和2组患者病死率差异无统计学意义。Manari等[11]的研究结果与该文一致。因此，对于NSTEMI中心电图无明显ST段偏移的患者，其治疗策略应在充分鉴别诊断基础上，评估危险性，积极选择早期冠状动脉造影检查及介入治疗。

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