早孕期剖宫产瘢痕妊娠经阴道手术15例的临床分析

方伟

[摘要] 目的 探讨早孕期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）经阴道手术的临床价值。方法 对2010年6月～2013年6月我院收治的15例早孕期CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果 15例CSP患者行经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术，手术时间短，出血少，术后恢复良好，均成功治愈，保留子宫。结论 早孕期CSP行经阴道子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术易于暴露病灶，缝合及止血确切，手术时间短，出血少，术后恢复快，术后病率低，体表无瘢痕，具有安全、有效、微创及经济的特点，值得基层医院推广。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；异位妊娠；经阴道手术；治疗

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0152-03

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指有剖宫产史孕妇胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发病率呈上升趋势[1]，目前发病率已达1/2216～1/1800，超过宫颈妊娠的发病率[2]。CSP临床表现缺乏特异性，首诊误诊率达76%[3]，常被误诊为早孕、不全流产、难免流产等误行人工流产或药物流产，造成术中术后大流血，或妊娠早期延误诊断和治疗，继续妊娠，可能导致子宫破裂、急性大量失血、急诊切除子宫、患者丧失生育能力，严重者甚至失去生命。近年来随着阴式超声技术的发展，CSP的早期诊断及确诊率逐年提高，有助于CSP的早发现、早诊断、早治疗，从而减少或避免CSP可能导致的不良并发症的发生，但目前早孕期CSP的治疗尚无统一标准，治疗需个体化，可以采取药物治疗、介入治疗、手术等治疗，手术可以利用腔镜、开腹或经阴道。根据各级医院的设备情况及技术水平，各有不同。我院根据自身情况，对2010年6月～2013年6月收治的早孕期CSP患者15例，采取经阴道行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月～2013年6月我院收治的早孕期CSP患者15例，年龄22～38岁，平均年龄26.7岁，1次剖宫产史13例，2次剖宫产史2例。手术方式均为子宫下段剖宫产术，前次剖宫产距离本次妊娠8个月～7年，停经45～70 d。

1.2临床表现及诊断

15例患者均有停经史，主要症状为阴道流血。其中10例患者术前阴式超声明确诊断，3例因外院超声宫内妊娠分别行人工流产（2例）及药物流产（1例），术中术后阴道流血超月经量，转我院复查超声后诊断CSP，2例外院诊断CSP，行甲氨蝶呤（MTX）保守治疗后阴道流血增加转我院，患者血HCG（678.47～26430）IU/L，阴式超声提示子宫下段瘢痕处包块2.1～5.3 cm，距浆肌层0.2～0.4 cm。

1.3治疗

15例患者均经阴道行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术。术前给MTX 50 mg/m2[4]，深部肌肉注射1次（患者均无应用MTX禁忌证）。阴道碘伏日两次消毒。麻醉为全麻，患者取膀胱截石位，常规术区碘伏消毒，暴露宫颈，向下牵拉宫颈，于宫颈阴道交界处注射止血水30～40 mL（250 mL生理盐水+肾上腺素0.5 mg），于膀胱横沟上0.2 cm处横行切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露子宫下段瘢痕，必要时需打开膀胱反折腹膜，术中见子宫下段局部紫蓝色病灶（4例患者病灶凸向子宫浆肌层，肌壁菲薄），切开子宫下段瘢痕（为减少术中出血，病灶周围可注射垂体后叶素：垂体后叶素12 U+生理盐水40 mL），见妊娠组织及血块，清除妊娠病灶，吸刮宫腔，适当修剪瘢痕创面，2-0可吸收线全层连续缝合或分2层缝合浆肌层（术中可置入扩宫棒指引，防止缝合子宫后壁），1-0可吸收线连续缝合阴道壁。术后抗炎、缩宫、止血治疗，术后3天复查血HCG，以后每周1次复查至正常水平，术后1周及2周复查彩超。

2结果

15例患者经阴道手术均成功，手术时间35～60 min，平均（45.4±10.3） min，手术出血25～100 mL，平均（60.4±36.4）mL，术后阴道少量流血，持续4～10 d，平均（8.6±2.3）d。术后恢复良，5 d出院。术后石蜡病理子宫瘢痕处肌层内见绒毛组织，术后血HCG下降明显，2周内均恢复正常。13例术后1周复查彩超无异常回声，2例术后1周子宫下段瘢痕处见0.4 cm×0.3 cm及0.3 cm×0.3 cm低回声团影，术后2周复查彩超无异常回声。术后26～45 d月经来潮，无明显异常改变。

3 讨论

CSP是一种少见的剖宫产远期并发症，发病原因尚不明确，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。Vial[5]等将其分为2种类型：一种是孕囊种植在切口瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长；另一种是孕囊种植在切口瘢痕的缺损上，向子宫外生长，在孕早期即可发生子宫破裂或出血。对有剖宫产史的患者出现停经、腹痛、阴道异常流血、血尿HCG阳性，必须明确除外瘢痕妊娠，切忌盲目处理。

3.1 阴道超声诊断

CSP的准确率大约为86.4%[6]，Godin[7]及Fyhtra[8]总结超声诊断标准：①宫腔内、宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；③膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层；④超声影像中未见附件包块及子宫直肠陷凹积液表现，除外子宫破裂。Jurkovic[9]等增加以下诊断标准：①三维多普勒超声中CSP的孕囊血流灌注好。②阴道探头加压时孕囊在内口水平位置无相应移动，称为“滑动器官征”阴性，有助于和宫颈妊娠及流产相鉴别。MRI通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、瘢痕和孕囊关系，进一步明确孕囊位置、子宫肌层的厚度及是否有绒毛侵入临近脏器，可增加诊断的准确性，为治疗提供有效依据[10]，但价格昂贵，对于超声检查难以确诊的病例可考虑MRI检查。endprint

3.2 CSP的治疗

早孕期CSP一经诊断必须住院治疗，治疗方案的选择无统一标准，根据患者病情、CSP分型及是否有生育要求等谨慎选择，多考虑微创，控制出血，排除妊娠病灶及保留生育功能，忌盲目清宫，以免给患者造成大出血、子宫损伤甚至切除子宫，丧失生育能力等严重并发症。目前常用的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、清宫术、手术行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术。药物治疗主要有甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶等全身或局部用药或联合用药。现药物治疗多用于术前辅助治疗及术后血HCG下降不满意的补充治疗。单纯药物治疗或单纯子宫动脉栓塞，不能彻底清除病灶，阴道流血时间长，易导致宫腔感染、宫腔粘连、盆腔感染、月经紊乱甚至不孕等并发症，影响患者的生活质量，且随时存在大出血、子宫破裂的风险，遗留瘢痕有再次CSP的风险。子宫动脉MTX灌注栓塞术+清宫术通过栓塞子宫动脉造成胚胎组织缺血缺氧，促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩，同时阻断子宫血流达到止血目的，经子宫动脉MTX灌注提高局部血药浓度，增强杀胚作用，使清宫时出血少，避免开腹手术，保留了子宫[11]，在CSP治疗中的作用已得到国内外妇产科医生的广泛认可。但子宫动脉栓塞术对设备及技术要求均较高，价格昂贵，栓塞术后有部分患者可能出现疼痛、发热、恶心呕吐等不适，严重者可出现膀胱、输尿管等坏死，卵巢早衰，栓塞后感染，甚至肺栓塞等并发症。患者依从性差，基层医疗单位难以开展。清宫术仅用于孕囊小（≤3.0cm）、向宫腔方向生长、距离浆膜层≥2 mm、经药物或子宫动脉栓塞术后、血HCG低水平（≤100IU/L）、病灶血流信号不丰富的患者[12]，一般在超声或腹腔镜监视下或宫腔镜下清宫。手术治疗能够完全清除病灶，同时修补瘢痕，降低日后再次CSP的风险，治疗效果确切。手术方式包括开腹手术、腔镜手术及阴式手术。开腹手术创伤大，术后恢复慢，患者难于接受。随着腹腔镜手术的开展，其微创的优势为更多的医生和患者所接受，正逐渐取代开腹手术。当然在急腹症、腹腔大出血、盆腔严重粘连时开腹手术有其不可替代的优势。基层医院由于设备及技术水平的不足，在CSP治疗上有其局限性。我院近3年采取经阴道行子宫下段瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术治疗早孕期CSP，术前酌情给MTX 50 mg/m2深部肌肉注射1次，15例患者均获成功。经阴道手术易于暴露子宫下段瘢痕妊娠病灶，直视下修补子宫瘢痕，切口对合好，缝合及止血确切，降低了再次CSP的风险。手术时间短，对肠道干扰少，手术创伤小，出血少，术后恢复快，术后病率低，体表无瘢痕，满足了患者微创的要求，且无需重大昂贵的设备，手术费用低，患者能够承受，易于基层医院及经济欠发达地区的技术推广。当然并不是所有CSP患者均适合经阴道手术，术前应严格掌握手术适应证，如果患者阴道狭窄、阴道炎症、盆腔粘连严重、前次剖宫产子宫与腹壁粘连致宫颈延长、宫颈暴露困难、附件区有肿物要慎重选择阴式手术[13]，以免造成手术困难、副损伤及异常出血而被迫中转开腹，或由微创变巨创。

总之，临床医生通过加强对CSP的认识，对高危人群重点筛查，尽早明确诊断，选择恰当的治疗方案，可有效降低CSP严重不良并发症的发生，保留患者的生育功能。当然没有一种治疗方式适合所有患者，CSP的治疗各有利弊，手术方式各有特色，治疗强调个体化。我院经阴道行子宫瘢痕妊娠病灶清除术+子宫瘢痕修补术，暴露病灶清楚，切口缝合及止血确切，手术时间短，对肠道干扰少，手术创伤小，出血少，术后恢复快，术后病率低，体表无瘢痕，手术费用低，经济安全，患者易于接受，在基层医院尤其是无介入及腔镜技术的医院有推广应用的价值。

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（收稿日期：2014-04-15）endprint