实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响

沈爱仙+贾献荣

[摘要] 目的 探讨实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响。方法 选取2012年1月～2014年1月我院ICU收治的呼吸机相关性肺炎患者100例，根据护理方法不同随机分为研究组和对照组两组，对照组实施常规护理，研究组实施集束化护理干预，比较两组患者的祛痰效果、两组机械通气时间及入住ICU时间。 结果 研究组的祛痰效果明显优于对照组，研究组的祛痰总有效率达94%，与对照组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者机械通气时间明显短于对照组（P<0.05）。研究组患者平均入住ICU时间明显短于对照组（P<0.05）。 结论 实施集束化护理干预有利于提高ICU呼吸机相关性肺炎患者的祛痰效果，缩短住院时间，值得推广和应用。

[关键词] ICU；呼吸机相关性肺炎；集束化护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-0080-03

集束化（Bundle）护理是近年来临床护理工作中一种新的护理概念，是指以循证医学为指导，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案[1]。随着急救技术的发展，机械通气越来越广泛地应用于危重患者的抢救和术后呼吸支持， 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者机械通气48 h后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染[2]。呼吸机相关性肺炎是ICU机械通气患者常见的并发症之一，发病率达43.19%，病死率达51.6%，是ICU发生频率最高的医院获得性感染，使患者住院天数增加，给家庭和社会带来沉重负担。本研究旨在探讨实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月～2014年1月我院ICU收治的呼吸机相关性肺炎患者100例，VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》。除外肺部感染、基础疾病病情凶险预计48 h内死亡及人工气道和（或）机械通气估计48 h内撤停者。其中，男性患者61例，女性患者39例，年龄32～89岁，平均（57.8±12.3）岁；其中经鼻气管插管45例，经口气管插管46例，气管切开9例。其中原发基础疾病：COPD 19例，脑出血、脑血栓27例，脑外伤14例，心肺复苏12例，冠心病，心衰12例，感染性休克7例，其他6例。确诊的100例呼吸机相关性肺炎患者根据护理方法不同随机分为研究组和对照组，每组各50例，两组患者的性别、平均年龄及原发基础疾病方面等基础资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 护理方法

对照组实施常规护理，包括每隔0.5～1.0 h吸痰1次，定时翻身叩背，更换呼吸机呼吸管路、营养支持、维持水电解质平衡。研究组实施集束化护理干预措施，设立VAP专科护理小组，培训、督促、指导和管理集束化护理干预措施的落实；制订具体方案执行表，护士执行每项方案后在执行表上做好记录；通过计划、做、研究和行动循环改进工作之中的不足。护理内容主要包括体位护理、鼻饲的护理、气囊的管理、营养支持、口腔护理、分泌物护理、呼吸机管路的管理，具体内容如下：1）体位护理：护理中应避免患者处于仰卧位，保持抬高床头超过30°～45°[3]，防止胃内容物误吸。2）鼻饲的护理：鼻饲时应选择浓度由低至高的鼻饲液，温度以40～41℃为宜[4]，速度应由慢至快，鼻饲后半小时内保持半卧位，用温开水冲洗鼻饲管，以免堵塞，避免频繁更换鼻饲管，防止造成黏膜损伤。3）气囊的管理：气囊压力一般维持在25～30 cm H2O[5]，对于持续通气的患者应定时检测气囊压力，及时补充气体，保持压力水平，气囊放气前应行充分的囊上吸引。4）营养支持：加强患者的营养支持治疗，及时纠正水、电解质和酸碱失衡，增强患者免疫力，恢复自主呼吸，为尽早撤机和拔管打下基础。5）口腔护理：根据口腔的PH值和细菌培养的结果选择合适的漱口液及时进行口腔护理。在保证气囊充气的情况下采取口腔冲洗和擦洗相结合的方式，每天予2～3次口腔护理。6）分泌物的管理：及时清理分泌物，对气管导管进行消毒。正确的进行吸痰，吸痰前后吸入纯氧3 min。采用密闭式吸痰，防止患者的飞沫在空气中传播，减少医院感染。采用三步排痰法，即一吸（雾化吸入）、二打（翻身拍背）、三吸（吸痰）[6]，将定期吸痰改为按需吸痰。7）呼吸机管路的管理：要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置。及时清除管道内的冷凝水，避免冷凝水向人工气道倒流。呼吸机管道隔天更换消毒1次，同时严格执行无菌操作更换湿化器内的湿化液。每台呼吸机用毕都要做好呼气阀的消毒处理。

1.3 祛痰疗效评价标准[7]

显效：双肺或一侧肺有少许散在痰鸣音，白色稀薄痰，易吸出，每次痰量约1 mL，每日吸痰12次以下，拔管后导管壁外周无痰栓；有效：双肺或一侧肺布满干啰音，黄色黏痰，较易吸出，每次量约3 mL，每日吸痰约20次，拔管后，导管内套管壁外周无痰栓；无效：双肺布满干湿啰音，黄色黏稠痰，不易吸出，每次5 mL以上，每日吸痰35次以上，拔管后，内导管壁外周有痰栓。

1.4 统计学处理

本研究的数据处理均采用SPSS13.0软件进行分析，其中计数资料有效率的组间比较采用χ2检验，两组机械通气时间及住ICU时间等计量资料组间比较采用t检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的祛痰效果比较

研究组的祛痰总有效率达94%，与对照组的总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的祛痰效果明显优于对照组，见表2。endprint

2.2两组机械通气时间及住ICU时间比较

研究组患者机械通气时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者平均住ICU时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎（VAP）多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神经系统疾病等，病死率可达20%～70%，它导致机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加[8]。因此，预防VAP为ICU感染控制的首要任务。目前临床上针对VAP预防措施很多，但在实际工作过程中保证各项措施有效落实的难度较大。集束化护理干预指为提高护理质量、针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可明显提高护理效果。与常规护理相比，集束化护理不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”[9]，更有针对性和目的性。

本文中对于入住我院ICU的呼吸机相关性肺炎患者，其中研究组实施集束化护理措施，从体位护理、鼻饲的护理、气囊的管理、营养支持、口腔护理、分泌物护理、呼吸机管路的管理方面对入选病例制定集束化护理方案，在一定程度上预防了VAP的发生。具体实施措施如下：VAP的发病机制被普遍认为是口咽部细菌下移或胃内容物反流误吸引起。其中床头抬高30°是预防VAP一项极为简单有效的措施，能改善患者通气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的发生[10]。本组机械通气的患者均采用头高位，能够有效避免反流，同时还可以改善患者的通气功能。另外，在对患者保持头高位的同时可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度[11]。VAP与通气管路细菌定植有关。因此，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气道。另外，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防VAP发生极其重要的一项措施[12]。因此，研究组患者每日进行口腔护理2～4次或遵医嘱用氯已定冲洗口腔。呼吸机管道每周2次更换环氧乙烷熏蒸消毒灭菌。同时设置适当的气囊压力：气囊压力维持在25～30 cmH2O。将常规护理的定时吸痰改为按需吸痰，使用密闭式吸痰管。密闭性吸痰可缩短吸痰时间、减少肺泡的塌陷、降低环境及手污染的发生[13]，采用可吸引式气管内导管清除声门下积聚的分泌物。通过实施以上护理干预措施，表2，3结果显示，研究组患者祛痰总有效率达94%，明显高于对照组（P<0.05）。研究组患者机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组（P<0.05），与环晓锋等[14]报道的观点是一致的。同时， 为了保证集束化护理措施的有效实施，我院ICU成立了VAP专科护理小组，并采取集中理论授课及床边操作示范等方法对ICU护理人员进行预防VAP的相关知识培训，使其认识到预防VAP的重要性。另外，集束化护理方案的落实还有赖于完善的质量控制。专科小组制订集束化护理具体方案执行表，要求护士执行每项措施后在执行表上做好记录。并制定相应的护理质控标准，根据标准对每一项操作进行评分，根据评估结果不断完善，保证集束化护理方案的各项措施落实到位[15]。冯向莉等[16]将我科呼吸监护病房的107例使用呼吸机时限大于48 h的患者随机分成观察组54例和对照组53例。对照组患者按护理常规进行护理；观察组患者制定集束化护理，结果显示观察组患者VAP机械通气时间、住ICU时间、VAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。伊书峰等[17]也进一步证实集束化护理干预有利于提高护理质量及护理效果。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者进行持续、严格地执行集束化干预措施。

综上，实施集束化护理干预有利于提高ICU呼吸机相关性肺炎患者的祛痰效果，缩短住院时间，值得推广和应用。

[参考文献]

[1] 虞萍，黄燕洁，夏菊芳，等. 机械通气病人的护理[J]. 全科护理，201l，9（5B）：1263.

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[10] 钱敏，刘艳林，顾娟. 集束化护理干预策略预防新生儿呼吸机相关性肺炎[J]. 实用临床医药杂志，2013，17（6）：107-108.

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[12] 田艳云，冯新玮，魏军. ICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防[J]. 护理实践与研究，2011. 8（13）：67-71.

[13] 朱丽波，倪凤霞，郑玉婷，等. 集束化护理在干预呼吸机相关性肺炎方面的研究[J]. 当代护士，2012，7：155-156.

[14] 环晓锋，杜娟，吴春燕. 集束化护理在呼吸机相关性肺炎中的运用研究[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（22）：71-72.

[15] 李静，桂武斌. ICU呼吸机相关性肺炎的防治与护理措施[J]. 中国厂矿医学，2008，21（1）：106-107.

[16] 冯向，李家芝，刘艳琴，等. 集束化护理方案干预呼吸机相关性肺炎54例临床研究[J]. 陕西医学杂志，2014， 43（1）：123-124.

[17] 伊书峰. ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（5）：38-40.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

2.2两组机械通气时间及住ICU时间比较

研究组患者机械通气时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者平均住ICU时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎（VAP）多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神经系统疾病等，病死率可达20%～70%，它导致机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加[8]。因此，预防VAP为ICU感染控制的首要任务。目前临床上针对VAP预防措施很多，但在实际工作过程中保证各项措施有效落实的难度较大。集束化护理干预指为提高护理质量、针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可明显提高护理效果。与常规护理相比，集束化护理不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”[9]，更有针对性和目的性。

本文中对于入住我院ICU的呼吸机相关性肺炎患者，其中研究组实施集束化护理措施，从体位护理、鼻饲的护理、气囊的管理、营养支持、口腔护理、分泌物护理、呼吸机管路的管理方面对入选病例制定集束化护理方案，在一定程度上预防了VAP的发生。具体实施措施如下：VAP的发病机制被普遍认为是口咽部细菌下移或胃内容物反流误吸引起。其中床头抬高30°是预防VAP一项极为简单有效的措施，能改善患者通气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的发生[10]。本组机械通气的患者均采用头高位，能够有效避免反流，同时还可以改善患者的通气功能。另外，在对患者保持头高位的同时可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度[11]。VAP与通气管路细菌定植有关。因此，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气道。另外，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防VAP发生极其重要的一项措施[12]。因此，研究组患者每日进行口腔护理2～4次或遵医嘱用氯已定冲洗口腔。呼吸机管道每周2次更换环氧乙烷熏蒸消毒灭菌。同时设置适当的气囊压力：气囊压力维持在25～30 cmH2O。将常规护理的定时吸痰改为按需吸痰，使用密闭式吸痰管。密闭性吸痰可缩短吸痰时间、减少肺泡的塌陷、降低环境及手污染的发生[13]，采用可吸引式气管内导管清除声门下积聚的分泌物。通过实施以上护理干预措施，表2，3结果显示，研究组患者祛痰总有效率达94%，明显高于对照组（P<0.05）。研究组患者机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组（P<0.05），与环晓锋等[14]报道的观点是一致的。同时， 为了保证集束化护理措施的有效实施，我院ICU成立了VAP专科护理小组，并采取集中理论授课及床边操作示范等方法对ICU护理人员进行预防VAP的相关知识培训，使其认识到预防VAP的重要性。另外，集束化护理方案的落实还有赖于完善的质量控制。专科小组制订集束化护理具体方案执行表，要求护士执行每项措施后在执行表上做好记录。并制定相应的护理质控标准，根据标准对每一项操作进行评分，根据评估结果不断完善，保证集束化护理方案的各项措施落实到位[15]。冯向莉等[16]将我科呼吸监护病房的107例使用呼吸机时限大于48 h的患者随机分成观察组54例和对照组53例。对照组患者按护理常规进行护理；观察组患者制定集束化护理，结果显示观察组患者VAP机械通气时间、住ICU时间、VAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。伊书峰等[17]也进一步证实集束化护理干预有利于提高护理质量及护理效果。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者进行持续、严格地执行集束化干预措施。

综上，实施集束化护理干预有利于提高ICU呼吸机相关性肺炎患者的祛痰效果，缩短住院时间，值得推广和应用。

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[17] 伊书峰. ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（5）：38-40.

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2.2两组机械通气时间及住ICU时间比较

研究组患者机械通气时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者平均住ICU时间明显短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎（VAP）多见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神经系统疾病等，病死率可达20%～70%，它导致机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加[8]。因此，预防VAP为ICU感染控制的首要任务。目前临床上针对VAP预防措施很多，但在实际工作过程中保证各项措施有效落实的难度较大。集束化护理干预指为提高护理质量、针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可明显提高护理效果。与常规护理相比，集束化护理不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”[9]，更有针对性和目的性。

本文中对于入住我院ICU的呼吸机相关性肺炎患者，其中研究组实施集束化护理措施，从体位护理、鼻饲的护理、气囊的管理、营养支持、口腔护理、分泌物护理、呼吸机管路的管理方面对入选病例制定集束化护理方案，在一定程度上预防了VAP的发生。具体实施措施如下：VAP的发病机制被普遍认为是口咽部细菌下移或胃内容物反流误吸引起。其中床头抬高30°是预防VAP一项极为简单有效的措施，能改善患者通气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的发生[10]。本组机械通气的患者均采用头高位，能够有效避免反流，同时还可以改善患者的通气功能。另外，在对患者保持头高位的同时可适当摇起膝下支架，床尾可置一软枕，垫于患者足底，提高患者的舒适度[11]。VAP与通气管路细菌定植有关。因此，在患者体位变动时应注意避免通气管路中的冷凝物或与管路相接的雾化装置中的液体进入患者气道。另外，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防VAP发生极其重要的一项措施[12]。因此，研究组患者每日进行口腔护理2～4次或遵医嘱用氯已定冲洗口腔。呼吸机管道每周2次更换环氧乙烷熏蒸消毒灭菌。同时设置适当的气囊压力：气囊压力维持在25～30 cmH2O。将常规护理的定时吸痰改为按需吸痰，使用密闭式吸痰管。密闭性吸痰可缩短吸痰时间、减少肺泡的塌陷、降低环境及手污染的发生[13]，采用可吸引式气管内导管清除声门下积聚的分泌物。通过实施以上护理干预措施，表2，3结果显示，研究组患者祛痰总有效率达94%，明显高于对照组（P<0.05）。研究组患者机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组（P<0.05），与环晓锋等[14]报道的观点是一致的。同时， 为了保证集束化护理措施的有效实施，我院ICU成立了VAP专科护理小组，并采取集中理论授课及床边操作示范等方法对ICU护理人员进行预防VAP的相关知识培训，使其认识到预防VAP的重要性。另外，集束化护理方案的落实还有赖于完善的质量控制。专科小组制订集束化护理具体方案执行表，要求护士执行每项措施后在执行表上做好记录。并制定相应的护理质控标准，根据标准对每一项操作进行评分，根据评估结果不断完善，保证集束化护理方案的各项措施落实到位[15]。冯向莉等[16]将我科呼吸监护病房的107例使用呼吸机时限大于48 h的患者随机分成观察组54例和对照组53例。对照组患者按护理常规进行护理；观察组患者制定集束化护理，结果显示观察组患者VAP机械通气时间、住ICU时间、VAP的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。伊书峰等[17]也进一步证实集束化护理干预有利于提高护理质量及护理效果。需要强调的是，在临床工作中要对所选择的患者进行持续、严格地执行集束化干预措施。

综上，实施集束化护理干预有利于提高ICU呼吸机相关性肺炎患者的祛痰效果，缩短住院时间，值得推广和应用。

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[17] 伊书峰. ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（5）：38-40.

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