X线与MRI在跟腱末端病治疗中的意义

王铭，杨学桥，潘洪阁，李海滨，潘飞，韩焕长，刘会欣，张峰，张磊

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北 沧州 062650；2.河北省青县人民医院放射科，河北 沧州 062650)

影像园地

X线与MRI在跟腱末端病治疗中的意义

王铭1，杨学桥1，潘洪阁1，李海滨1，潘飞2，韩焕长1，刘会欣1，张峰1，张磊1

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北 沧州 062650；2.河北省青县人民医院放射科，河北 沧州 062650)

跟腱末端病临床上较为常见，目前对于保守治疗无效的患者主张进行手术干预，随着影像学技术的提高，其诊断及治疗效率也有了明显提高。通过临床证实，术前X线测量、MRI分级，对跟腱末端病微创手术治疗有很好的指导意义和临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集观察2009年3月至2012年6月在河北省青县人民医院应用微创手术治疗的跟腱末端病患者，共28 例，男17 例，女11 例；年龄37～61 岁，平均44.6 岁。病程5个月～4年，平均2.6年。大多起病缓慢，进行性或突然加重。所有患者均有跟腱止点肿块，跟腱止点上2～3 cm处深压痛，踝背伸受限，撞击试验阳性(踝关节极度背伸位，跟骨后上角与跟腱撞击引起疼痛)。所有患者均除外类风湿关节炎、痛风、红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病，除外跟腱完全和大部断裂需要行跟腱止点重建术的患者。

1.2 X线、MRI检查 采用DR机进行投照检查。应用永磁0.3T磁共振扫描仪，膝关节线圈(直径20 mm)，患者仰卧位，采用水平面快速自旋回波序列，T2W1：TR/TE=3 520/87，水平面自旋回波序列，T2W1：TR/TE=414/15，水平面快速自旋回波脂肪抑制序列，T2W1：TR/TE=4 530/87，矢状面快速自旋回波序列，T2W1：TR/TE=414/15，矢状面快速自旋回波脂肪抑制序列，T2W1：TR/TE=465/90，矢状面自旋回波序列，T2W1：TR/TE=3 520/90，矩阵288×512，层厚4 mm。

1.3 治疗方法 28 例均经手术治疗。术式：微创骨赘磨削跟腱减压清理术[1]。据MRI显示，跟腱内钙化组织予以切除，并行跟腱减压松解处理。术后即进行综合康复治疗。

1.4 评估标准 所有患者均拍摄负重位跟骨侧位片，测量以下角度。a)PFA角(跟骨外后上斜面与跟骨下表面之间的夹角，正常范围：44°～69°，大于等于75°为异常，但Notari等[2]认为PFA角大于等于65°为异常，见图1)。b)PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面与地面之间的夹角，正常范围：64°～89°，大于等于89°为异常，见图1)。c)CLA角(跟骨倾斜角α减去跟骨外后上斜面与地面垂线的夹角β，正常值小于10°，大于等于10°为异常，见图2)。d)Parallel pitch线(斜平行线，通过距下关节后缘与跟骨下表面连线的平行线，此线以上的骨质部分为“病理性滑囊突”[3]，见图3)。e)对全部病例的MRI资料进行分析并记录腱周滑囊、跟腱受压程度及信号改变情况。在矢状位上确定跟腱受压程度最重的部位，测量该处跟腱受压程度与跟腱正常矢状径的比值及跟腱内异常信号，进行分级。跟骨后滑囊压迫跟腱，跟骨后上角未压迫跟腱的为Ⅰ级；跟骨后上角轻微压迫跟腱，但跟腱无异常信号的为Ⅱ级；跟骨后上角轻微压迫跟腱，跟腱内有异常信号的为Ⅲ级；跟骨后上角明显压迫跟腱，跟腱有异常信号的，为Ⅳ级(见图4)。按照美国足踝外科协会踝关节-后足功能评分、踝关节活动角度进行术前、术后的测评。

图1 PFA、PHTA角示意图 图2 CLA角示意图 图3 Parallel pitch线、跟角后上角截骨线示意图

图4 跟腱MRI示跟腱末端病Ⅲ级

图5 术后跟骨侧位X线片

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间8～24个月，平均17.5个月。术前X线测量的PFA角平均(78.5±6.3)°，其中11 例大于65°。PHTA角平均(84.8±4.7)°，其中16 例大于89°。CLA角平均(7.3±4.2)°，其中25 例大于10°。所有患者的跟骨后上角均高出Parallel pitch线。Kager氏三角存在。依照MRI测量跟腱受压程度分为，Ⅰ级8 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级3 例，并对跟腱受压程度与临床恢复情况进行分析(见表1)。所有患者未发生感染、皮肤坏死、皮肤瘢痕挛缩、胫神经跟内侧支损伤、静脉血栓等并发症，远期未发生跟腱延长、挛缩或黏连。术后及随访2年时X线检查未见跟骨周围新生骨形成(见图5)。

3 讨 论

跟腱末端病习惯称为Haglund病，由Haglund在1982年首先提出，指跟骨后上角的异常突起，同时伴有跟腱止点周围炎症，并引起相应临床表现[4]。该病病因目前尚不明确，可能与以下因素有关。跟腱止于跟骨后方，跟骨后滑囊位于跟骨与跟腱之间。滑囊的前壁紧贴跟骨的软骨层，滑囊后壁紧贴跟腱腱鞘，这层腱鞘很难与跟腱组织区分开。跟腱与滑囊的位置是发生跟腱损伤及慢性炎症的解剖学原因。生物力学原因是由足背伸使得跟骨后滑囊的压力增加或者足跖屈产生的反向力作用于跟骨后滑囊。滑囊的作用可能是作为一个间隙存在于跟骨轴与跟腱轴之间。由于跟骨后上角异常骨突的存在，使得滑囊承受的应力增加，再加上反复的磨擦导致滑囊炎症，继发一系列的临床表现。

表1 跟腱MRI分级与AOFAS踝关节-后足评分及踝关节活动度平均值比较

针对跟腱末端病的X线测量指标包括，PFA角、PHTA角、CLA角、Parallel pitch线、Kager氏三角等，其中PFA角是最常使用的X线指标，但该角度未考虑到跟骨倾斜也会诱发撞击。PHTA角和CLA角均考虑到了这两方面的因素。Vega等认为CLA角优于测量其他角度[5]，但仍有15%的假阴性和17%的假阳性[4]。所有患者的跟骨后上角均高出X线测量的Parallel pitch线，本组病例CLA角符合率达89.3%，Parallel pitch线符合率达100%，较其他测量符合率明显升高，但以此两项测量标准评价正常人群，则假阳性率高。Kager氏三角：为脂肪影象，此三角区由跟腱前缘，跟骨上缘及深部屈肌腔的后缘构成。正常时此三角区影象清晰，边缘光滑。跟腱撕裂时此三角形脂肪轮廓影消失，边缘呈锯齿状模糊为Kager征阳性。该病是由于跟腱与跟骨后上角互相撞击造成，X线测量只考虑了跟骨畸形的因素，那么跟腱的因素可根据术前MRI体现。MRI可清晰显示跟骨后上角的隆起程度，与跟腱的关系和跟腱周围滑囊肿胀及跟腱内变性的情况。

术中跟骨后上角的截骨量和截骨角度尚无统一标准，我们术前评估截骨角度和截骨量的方法是以跟骨后上角前缘和Parallel pitch线的交点与跟腱止点上缘的连线，我们称为跟骨后上角截骨线(见图3)。术中行撞击试验阴性后确认截骨满意。通过本组病例的研究，MRI分级可以发现跟腱受压程度和跟腱内变性情况与临床疗效有密切相关性，即跟腱受压与跟腱变性程度和范围越重，恢复效果越差。

综上所述，深入细致的研究术前X线测量、MRI影像学特点，对跟腱末端病患者的手术操作有重要的依据，对预后的判断有重要的指导意义。但本项研究样本量较少，随访时间较短，有待大样本及远期随访来进一步的考证和研究。

[1]王铭，韩焕长，杨学桥.微创减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎[J].实用骨科杂志，2013，19(3)：284-285.

[2]Notari MA，Mittle BE.An investigation of Fowler-Fhil-ip′s angle in diagnosing Haglund′s deformity[J].J Am Podiatry Assoc，1984，74(10)：486-489.

[3]武勇，李庭.足踝外科手术图谱[M].北京：科学出版社，2008：1363.

[4]DpodM WM.Haglund′s deformity：a review[J].Br J Podia，2002，5(1)：19-24.

[5]桂鉴超，顾湘杰，王旭，等.跟腱末端病的诊断和手术治疗[J].中华骨科杂志，2007，27(6)：413-416.

1008-5572(2014)05-0474-03

2013-08-20

王铭(1981- )，男，主治医师，河北省青县人民医院骨一科，062650。