两种手术方式治疗肱骨中下段骨折疗效比较

曾俊，郭勇，钟泽莅，林旭，谭伦

(四川省自贡市第四人民医院骨科，四川 自贡 643000)

两种手术方式治疗肱骨中下段骨折疗效比较

曾俊，郭勇，钟泽莅，林旭，谭伦

(四川省自贡市第四人民医院骨科，四川 自贡 643000)

目的比较前外侧与后外侧入路切开复位内固定治疗肱骨中下段骨折的临床效果。方法45 例肱骨中下段闭合性骨折，其中男24 例，女21 例；年龄20～65 岁，平均41 岁。分别采用前外侧与后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定，从手术时间、手术并发症、临床愈合时间、术后功能恢复等方面进行比较。结果术后获12～24个月随访，平均17.8个月。后外侧入路组手术时间更短，术中出血量更少，术后肘关节功能优良率更高。结论后外侧手术入路对于肱骨中下段骨折是一种较好和安全的入路。

前外侧；后外侧；肱骨中下段；骨折；疗效

肱骨干中下段骨折临床上多见，手法复位较困难，通常采用切开复位钢板螺钉内固定治疗。因肱骨中下段由圆柱形移行为三棱柱形、扁形的解剖特点及桡神经与肱骨的特殊解剖关系，其手术入路一直困扰着临床医师，医源性桡神经损伤时有发生。为选择简单有效的内固定方法，笔者将2009年10月至2012年10月采用经前外侧与后外侧入路切开复位内固定治疗肱骨中下段骨折45 例患者的疗效进行对比分析，以期指导临床及应用选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45 例患者，男24 例，女21 例；年龄20～65 岁，平均41 岁。致伤原因：摔伤16 例，车祸伤15 例，机器绞伤6 例，重物砸伤6 例，高处坠落伤2 例。骨折部位：肱骨中下1/3段骨折，4 例合并有简单肱骨髁间骨折。骨折类型：肱骨中下段粉碎骨折28 例，横形骨折7 例，螺旋形骨折6 例，斜行骨折4 例，其中4 例伴桡神经损伤症状。病例纳入标准：成年人肱骨中下段闭合性骨折，伸腕肌力3级以上者。排除标准：未成年患者，开放性骨折，病理性骨折，臂丛神经损伤患者。所有患者入院后立即患肢石膏托外固定，止痛消肿，完善相关术前检查。A组28 例行前外侧入路切开复位钢板螺钉内固定，B组17 例行后外侧入路切开复位钢板螺钉内固定，其中4 例伴有简单肱骨髁间骨折患者均采用后外侧入路，伴桡神经损伤者同时探查桡神经。手术均在伤后2周内进行。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 全麻或臂丛麻醉，患者仰卧位。上臂中下段以骨折端为中心作前外侧切口，逐层切开，在肱肌与肱桡肌间隙显露牵开保护好桡神经。纵行剖开肱肌，显露清理骨折断端，屈曲肘关节松弛肱肌，将桡神经与肱肌外侧半牵向外侧，肱肌内侧半与肱二头肌牵向内侧。复位骨折端，可用1枚克氏针临时固定，将钢板置于肱骨前外侧面，骨折上下端各固定6层皮质骨单位有效螺钉(见图1～2)，创腔放引流管。术后患肢颈腕吊带悬吊制动，消肿、预防感染，术后48 h拔除引流管，术后第2天开始患肢腕肘关节活动及握拳等功能锻炼，以消除肿胀及促进肌力恢复，疼痛好转后行肩肘关节主动活动。术后6个月内每月门诊随访一次，以后每3个月随访一次，术后骨折骨性愈合后从原手术切口取除钢板。

图1 A组肱骨中下段粉碎骨折术前X线片

1.2.2 B组 全麻或臂丛麻醉，侧卧位，患肢置于体位架上。取肱骨后外侧切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，在肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱桡肌间分开，解剖出桡神经并加以保护，伴桡神经损伤者进行探查。为扩大显露，近端可将三角肌后外侧自粗隆止点处适当剥离，远端可显露至肱骨滑车。粉碎骨折可穿克氏针临时固定骨折块，复位后钢板螺钉固定，钢板下端注意勿影响肘关节伸直。放置钢板时注意桡神经张力，若张力过高则适当松解，钢板置于肱骨后方或后外方，钢板上下端螺钉各固定至少6层皮质骨单位(见图3～4)。缝合时在肱三头肌长头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间加以保护桡神经。创腔放引流管，术后处理同前。

图2 A组肱骨中下段粉碎骨折术后X线片

图3 B组肱骨中下段粉碎骨折术前X线片

1.3 随访指标 术中及术后出血量、手术时间、术后并发症、骨折愈合时间及肘关节功能评分，肘关节功能评分参照Aitken和Rorabeek评分系统。

2 结 果

45 例患者获12～24个月随访，平均17.8个月。两组患者术中及术后出血量、手术时间、术后并发症、骨折愈合时间见表1。术后肘关节功能恢复情况见表2。

图4 B组肱骨中下段粉碎骨折术后X线片

3 讨 论

肱骨干上半部呈圆柱形，中下1/3部呈三棱柱形，下段呈扁平状，髓腔逐渐变小至消失，钢板螺钉内固定较髓内固定更适合肱骨中下段骨折[1]，可达到解剖复位和坚强固定，复位固定治疗高于其他治疗方法，因此两组所选病例均选择钢板螺钉内固定。

肱骨中下段骨折传统手术入路常采用前外侧或前侧入路[2]，钢板置于肱骨的前侧或前外侧。前外侧入路优点为不伴桡神经损伤患者术中可不必常规显露桡神经，减少牵拉性损伤及术后神经与周围组织黏连，患者仰卧位，有利于前方手术操作及骨折复位内固定。但该入路有以下缺点：a)术中常需纵行分开肱肌，对肱肌造成一定损伤，Boschi等[3]报道前外侧入路组术后4个月随访肱肌张力较术前平均损失61%；b)解剖不清可能误伤桡神经或将桡神经压迫于钢板下；c)肱骨干的主要滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内，骨干附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3。剥离肱骨干前面的骨膜，可能破坏肱骨滋养动脉，增加骨折延迟愈合或不愈合发生率；d)前外侧入路钢板前置，因肱骨干三缘三面的解剖特点，钢板置于肱骨下段稍前倾的棱柱形、扁形骨面上，不易扭转塑形，钢板与骨面不易服帖，影响固定效果，而且延长手术时间，增加出血量；e)肱骨干中下1/3骨折，骨折远端有效固定长度有限，钢板置于前侧不能满足长钢板、低密度螺钉内固定的需要，加之肱骨中下段骨折钢板前置时手术操作已达肘关节前方，术后可能因软组织黏连、挛缩、关节异位骨化等影响肘关节屈伸功能；f)肱骨是偏向负荷的骨，其张力侧在肱骨的后外侧或后方，因此，钢板放置于肱骨前外侧缘，不属于张力侧，螺钉应力较大，可能导致内固定失效。有统计表明，肱骨干骨折经前外侧入路钢板内固定术后，桡神经医源性损伤的发生率为17.6%[4]。

表1 两组内固定术各项观察指标比较

表2 两组内固定术后肘关节功能恢复情况比较(例)

面对前外侧入路存在的较多缺点，越来越多临床医师选择后外侧入路治疗肱骨中下段骨折。解剖研究表明，采用臂后外侧入路，即使不移位桡神经也可暴露桡骨中段13.9 cm，若术中将桡神经移位可增加6 cm暴露范围，适合肱骨中下段骨折固定。经后外侧入路切开复位内固定治疗肱骨中下段骨折，具有以下优点：a)切口解剖标记清楚，可触及肱三头肌外侧缘，自肌间隙进入，术后深部黏连发生率低，也减少了对肌肉的损伤，降低术中出血、术后感染发生率，减少了对关节功能的影响，有利于术后恢复；b)桡神经于肱骨后侧位置恒定，穿过外侧肌间隔，易发现保护，减少医源性桡神经损伤c)手术复位只需剥离肱骨干后面的骨膜，滋养动脉不被破坏，保护了骨折端的血供，减少了骨折延迟愈合或不愈合的发生率；d)肱骨后方骨面平坦，且肱骨下端有前倾角，允许钢板往远端延伸，钢板置于后侧较前侧可固定更长有效固定长度；e)肱骨是偏向负荷的骨，其张力侧在肱骨的后侧，因此，钢板放置于后外侧或后方符合生物力学要求；f)后外侧入路可清楚显露肱骨外侧髁部、滑车，可直视下避开鹰嘴窝而放置远端螺钉，对简单的肱骨髁间骨折可同时复位固定。4 例伴有简单肱骨髁间骨折患者全部采用后外侧入路，术后随访时骨折愈合好，肘关节功能良好。杨建勋等[5]应用肱骨远端后外侧钢板固定25 例肱骨干下1/3骨折，获得满意疗效。

由以上两组病例对比可判断，后外侧入路组出血量、手术时间少于前外侧组，骨折愈合时间、术后并发症两组无明显差别，后外侧入路组术后肘关节功能优良率更高，对伴发的桡神经损伤可通过同一切口进行探查，且是行桡神经前置的理想指证，并且可经过同一切口处理简单肱骨髁间骨折，为临床治疗肱骨中下段骨折提供有效选择。本组14 例随访时骨折愈合率82.35%，肩肘关节功能良好。但后外侧入路并不是绝对安全，术中可能损伤桡神经及其肌支。对肱骨中下段骨折应注意：a)熟悉上臂解剖，术中强调骨膜下剥离，避免医源性桡神经损伤。b)钢板固定后应不妨碍肘关节伸直，故钢板远端应距离鹰嘴窝至少1 cm以上或放置于肱骨下端后外侧柱。c)粉碎骨折可一期给予植骨内固定，早期植骨可填充骨缺损，通过骨传导和骨诱导作用，促进骨折早期愈合，减少内固定物承受的应力。d)关闭切口时桡神经置于钢板表面，为避免桡神经激惹性损伤或被骨痂包绕，造成取出钢板时不易辨认桡神经，可在肱三头肌外侧头转一肌瓣固定于钢板与桡神经之间以保护桡神经。e)注重术后功能锻炼。

[1]Singqisetti K，Ambedkar M.Nailing versus plating humerus shaft fractures：a prospective comparative study[J].Int Orthop，2010，34(4)：571-576.

[2]Idoine JD 3rd，French BG，Demott L，etal.Plating of acute humeral diaphyseal fractures through an anterior approach in multiple trauma patients[J].Trauma，2012，26(1)；9-18.

[3]Boschi V，Pogorelic Z，Gulan G，etal.Subbrachial approach to humral shaft fractures：new surgical technique and retrospective case series study[J].Can J Surg，2013，56(1)：27-34

[4]Lim KE，Yap CK，Ong SC，etal.Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury—a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia，2001，56(Suppl c)：8-12.

[5]杨建勋，王宁.肱骨远端后外侧钢板内固定治疗肱骨干下1/3骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，10(7)：954-955.

1008-5572(2014)06-0543-04

R683.41

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2013-09-10

曾俊(1978- )，男，主治医师，四川省自贡市第四人民医院骨科，643000。