一单元椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折

李孟军，周友良，陆沛骅，沈谷丰，曹俊培，陆佳龙，王金武，廖广珊

(1.上海市第一人民医院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民医院骨科，上海 200011)

临床经验

一单元椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折

李孟军1，周友良1，陆沛骅1，沈谷丰1，曹俊培1，陆佳龙1，王金武2，廖广珊2

(1.上海市第一人民医院分院骨科，上海 200081；2.上海市第九人民医院骨科，上海 200011)

目的研究应用椎弓根钉棒系统固定一个脊柱运动单元技术治疗胸腰椎骨折对脊柱稳定性的影响和可行性。方法对自2010年1月至2013年4月应用该技术治疗的12 例胸腰椎骨折患者的资料和随访结果进行回顾性研究，对比手术前后压缩高度、成角畸形纠正度、随访1年后的纠正高度的变化情况，以及有无断钉、断棒、慢性下腰痛等情况，并进行统计分析。结果12 例患者均未发生断钉、断棒、慢性下腰痛等并发症，手术纠正高度及成角畸形满意，手术前后对比差异有统计学意义，手术后与1年后纠正高度和纠正角度丢失不明显。结论一单元椎弓根钉棒固定技术是治疗胸腰椎骨折的一种有效方法。

胸腰椎骨折；椎弓根钉；一单元；内固定

随着胸腰椎骨折的发生率逐年增高，传统2个运动单元椎弓根钉棒固定技术容易发生骨折椎体复位高度丢失、脊椎节段运动幅度减少以及断钉、断棒等并发症，越来越引起重视，而在伤椎上置钉和减少固定节段能够提高固定强度且越来越被骨科医生所接受[1，2]。自2010年1月至2013年4月，对12 例存在一个运动单元损伤的胸腰椎骨折患者应用一单元椎弓根钉棒技术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12 例，男8 例，女4 例；年龄48～78 岁，平均64.5 岁。T124 例，L15 例，L23 例。

1.2 手术适应证 a)对于局限于单一节段内的胸腰段骨折损伤，结合胸腰椎Denis三柱理论和AO脊柱骨折分型；对于存在于一个相邻脊椎节段之间(一个椎间盘和上下椎节构成一个运动单元)的损伤，结合术前CT平扫加三维成像技术可详细了解骨折的范围和类型，MRI检查可明确韧带及软组织损伤的范围。为准确表述损伤性质，根据骨折损伤部位分为四种基本类型：Ⅰ型为脊椎椎体上部骨折；Ⅱ型为椎体下部骨折；Ⅲ型为椎间盘双侧椎体骨折；Ⅳ型为两个脊椎之间的后柱损伤(即棘上和棘间韧带及关节韧带损伤，合并椎间盘损伤，类似相邻节段间的Chance 骨折)(见图1)；Ⅴ型为混合型，即为Ⅳ型加上其他任何一型；b)椎体高度压缩大于25%；c)脊椎骨折未累及椎弓根和中柱。

本组研究资料中Ⅰ型6例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0 例，为便于对比，且样本例数有限，采取基本分型，而不采用Ⅴ型表述。

注：压缩角α，压缩高度c，压缩比c/b

1.3 手术禁忌证 a)严重骨质疏松症；b)多节段骨折或双侧椎间盘软骨板破裂者；c)脊椎爆裂性骨折累及椎弓根和中柱的骨折。

2 研究方法

2.1 手术技术 采用全身麻醉，俯卧位，胸部、骨盆垫高，腹部悬空。透视定位后，以伤椎棘突为中心行后路正中切口进入，剥离双侧竖脊肌，显露双侧椎板，确定椎弓根进钉点和要融合的椎间隙，分别置入4枚椎弓根钉，安放预弯好的连接棒，进行撑开复位、锁定后透视检查复位和固定情况，安放横向连接后依次加强锁定。将椎板外层骨皮质做成植骨床后取人工骨或与自体碎骨块混合后进行椎板融合，放置引流后关闭切口并包扎。手术后对症治疗，48 h拔除引流。卧床休息3 d后下地活动，腰痛带保护，应用促进骨折愈合药物，每月拍片复查，3个月后恢复日常工作(见图2～5)。

图2 术前L1屈曲压缩性骨折CT三维图片

图3 术后L1骨折T12L1固定正位X线片

2.2 门诊随访 每月复诊，3个月后每3个月复查，了解骨折复位情况、椎体高度是否丢失、有无疼痛、内固定物有无断裂等并发症发生。将骨折手术前后丢失高度c，成角畸形α，以及丢失高度比值c/b进行对比分析(见图1)。

2.3 统计处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，对手术前后高度纠正及丢失进行对比分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

图4 术后L1骨折T12L1固定侧位X线片

图5 手术1年后取出内固定侧位X线片

3 讨 论

胸腰椎骨折钉棒系统内固定术已成为一种经典手术方法，作为治疗胸腰椎骨折的金标准[3]。然而，因固定两个节段产生固定力较弱及限制腰椎活动节段多等缺点也引起人们的反思。近年来，文献报告在伤椎置钉以加强固定效果越来越引起人们的重视，伤椎置钉不但可以增加固定效果，而且并未增加损伤脊髓风险，可见在伤椎置钉是可行的[4，5]。

表1 手术治疗前后及随访结果对比

由于一单元内的不稳定胸腰椎骨折和损伤，其椎间盘一侧软骨板破裂，保守治疗难以解决骨折复位、残留脊柱后凸畸形等问题，最终导致损伤节段脊椎及运动功能异常，平衡难以维持，易于发生椎间盘源性腰痛和后凸畸形[6]。而应用经皮椎体成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)技术虽然达到微创和即刻稳定，但难以避免骨水泥进入椎间盘导致椎间盘炎等慢性疼痛，椎体前后缘骨折也可能导致骨水泥进入椎体前缘或渗入椎管内引起危险。随着螺旋CT三维重建技术的普及应用，对于PVP技术应用指证越来越慎重，短节段椎弓根钉固定融合技术越来越重新获得重视。骨质疏松症导致老年患者的胸腰椎骨折难以应用两单元固定，屈曲压缩性骨折在老年人中又发病率最高，这就带来了两难的选择[7]，两个单元以上的固定容易发生固定力弱及螺钉松动、拔出，骨水泥强化型椎弓根钉技术尚未普及应用。而应用一单元椎弓根钉固定技术既可以因阻力臂缩短而提高固定力量，又可以最大限度地保留脊柱活动度，减少创伤。

脊椎屈曲压缩性骨折最常见于中老年人，手术前进行螺旋CT扫描加三维重建检查可以确定骨折类型和精确诊断损伤范围，MRI检查可以明确脊髓损伤、韧带损伤的范围。由于AO分型过于复杂，为便于确定损伤类型，以确定手术方案，本组根据适于本型手术方案的脊椎骨折分为四种基本类型。最常见的为椎体上部骨折合并软骨板损伤的Ⅰ型和椎体下部骨折合并软骨板损伤的Ⅱ型，而同椎间盘双侧软骨板骨折损伤的Ⅲ型较少见，极少见的Ⅳ型为存在于两个脊椎骨之间的后柱损伤，主要为棘上韧带、棘间韧带及关节突、关节囊损伤以及合并椎间盘的损伤。Ⅴ型为合并了Ⅳ及其他任何三型中的一型的混合型，本研究样本中由于样本数量少，难以进行统计分析，故分型归属是本着谁为主归于谁的原则进行分组，未出现典型的Ⅳ型和Ⅴ型，但是理论上讲这两型是存在的，且准确的判断有利于手术修复和固定技术的选择。单节段椎弓根钉棒固定技术可使骨折获得即刻复位和稳定，三维固定牢固，重建了前、中、后柱稳定，恢复脊柱正常序列，为创伤愈合提供即刻的稳定和支撑，最大限度地减少了固定节段，保留了脊柱运动功能。

一单元椎弓根钉棒系统固定技术治疗胸腰椎骨折12 例，未发生断钉、断棒、螺钉松动等并发症，也未发生慢性腰痛，患者手术后2 d即可下地活动，6周恢复弯腰活动，3个月恢复日常劳动，1年后可取出内固定物(也可不取)。随访发现手术可基本达到解剖复位，手术前后对比复位效果明显，成角畸形α和高度丢失c的恢复差异有统计学意义，随访1年椎体高度恢复c和角度α并未发生改变。结果显示该技术固定可靠，复位效果满意，减少了卧床时间，可以早期活动。这主要得益于：a)本型损伤为局限于一个单元内的损伤，前后柱之间的稳定性并未损伤，特别是椎弓根和中柱的完整为手术提供了解剖基础；b)钉棒技术达到三柱固定，可提供即刻的稳定性，较固定双节段明显减少阻力臂的长度，使固定力更大，减少了固定节段，固定范围减少了一倍且更加稳定，并结合椎板植骨融合技术提供长期稳定；一单元固定局部腰椎的运动度丢失5°～7°，不到腰椎活动度的10%，总体上并不明显限制腰椎活动，患者主观感觉良好；c)固定可靠，提供植骨融合条件，植骨量小，局部椎板外层皮质骨加人工骨混合植骨即可满足需要，而无需取髂骨。本研究认为相对于目前流行的微创经皮置钉固定技术有优势，由于其难以有效椎板植骨融合，长期效果有待探讨。

一单元椎弓根钉固定技术的应用有其明显的适应证和禁忌证，扩大应用也会带来不必要的风险。如爆裂性骨折由于合并椎弓根骨折，难以通过本技术达到坚强固定，甚至导致骨块加重移位进入椎管，故对于合并椎弓根骨折及中柱骨折的胸腰椎骨折则是绝对禁忌证。其主要适应证为胸腰椎屈曲压缩性骨折合并软骨板损伤破裂而无椎弓根骨折的类型，骨质疏松症不是其绝对禁忌证，对于轻度和重度骨质疏松症患者，其固定效果优于两单元固定技术。术前螺旋CT三维重建和MRI检查，仔细检查确定骨折类型和损伤范围是手术固定成功的关键。

总之，一单元椎弓根钉棒固定技术治疗胸腰椎单节段内骨折是一种固定可靠、技术简单的有效方法，但需要严格术前准备，明确选择手术适应证。由于手术例数较少，值得在临床工作中进一步探讨。

[1]王洪伟，李长青，周跃，等.附加伤椎固定的微创经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(2)：126-130.

[2]Ugras AA，Akyildiz MF，Yilmaz M，etal.Is it possible to save one lumbar segment in the treatment of thoracolumbar fractures[J]? Acta Orthop Belg，2012，78(1)：87-93.

[3]朱荣芳，黄小和，郭新宇.经伤椎置钉固定技术治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2011，17(7)：626-627.

[4]彭放兵.经伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中外医学研究，2013，11(2)：139-140.

[5]董双海，田纪伟，王雷，等.后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用[J].中华医学杂志，2009，89(11)：740-743.

[6]黎明华，谢文伟，姚汉刚，等.经伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(5)：456-458.

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1008-5572(2014)06-0533-04

R683.2

：B

2013-08-22

李孟军(1966- )，男，主任医师，上海市第一人民医院分院骨科，200081。