通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病

刘红光，吴小涛，唐根林，张文捷

(1.南通大学附属泰州市人民医院骨科，江苏 泰州 225300；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病

刘红光1，吴小涛2，唐根林1，张文捷1

(1.南通大学附属泰州市人民医院骨科，江苏 泰州 225300；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

目的探讨采用 Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病的方法及疗效。方法2009年9月至2012年12月，采用 Quadrant通道下单侧PLIF技术结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定微创治疗腰椎退变性疾病共20 例，男8 例，女12 例；年龄45～ 66 岁，平均57.5 岁。病程1～8年，平均36.5个月。腰椎间盘突出症11 例，复发性腰椎间盘突出症4 例，腰椎间盘突出合并1°退变性滑脱症3 例，腰椎间盘突出合并腰椎不稳症2 例。术前患者腰痛视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)为(6.5±1.1)分。结果患者手术时间(150±20) min，术中出血量(340±90) mL，术后住院时间为(11.0±3.5) d。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～20个月，平均15.2个月。末次随访时VAS评分为(1.4±2.2)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。X线片示术后6个月椎体间达骨性融合，未见椎弓根螺钉内固定系统松动、断裂或移位。末次随访时临床疗效按改良Macnab标准评定，获优18 例，良2 例。结论对于单节段病变，且只需要单侧操作即可完成减压和椎间融合者，Quadrant通道下单侧椎体间融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定是一种可供临床选择的微创手术方式。

Quadrant通道；单切口；腰椎后路椎间融合术

经后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)已成为临床治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等腰椎退变性疾病的经典手术方式，其术后融合率、生物学稳定性及临床效果得到广大学者肯定[1，2]。但是传统腰椎融合术存在如下缺点：广泛肌肉剥离及长时间牵拉导致椎旁肌缺血、挛缩、失神经支配[3]，以及临近节段退行性变(adjacent segment disease，ASD)等，因而也成为腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)的因素之一[4]。2009年9月至2012年12月我们采用MAST Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾病，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2012年12月我们采用MAST Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病共20 例，其中男8 例，女12 例；年龄 45～66 岁，平均57.5 岁。病程1～8年，平均36.5个月。腰椎间盘突出症11 例，复发性腰椎间盘突出症4 例，腰椎间盘突出合并Ⅰ度退变性滑脱症3 例，腰椎间盘突出合并腰椎不稳症2 例。

1.1.1 临床表现 患者均有明显腰背部疼痛及腰部活动受限，其中合并下肢放射痛18 例(90%)，下肢麻木9 例(45%)，下肢肌力减退3 例(15%)。

1.1.2 影像学检查 X线片：本组病例均常规拍摄腰椎正侧位和动力位，了解腰椎大体形态、有无侧弯畸形及有无腰椎不稳。

MRI：常规行腰椎MRI检查，了解椎管容积、椎间盘突出程度、黄韧带厚度、关节突增生、硬膜及神经根受压等情况，同时测量多裂肌和最长肌之肌肉间隙与棘突中线的距离。

1.1.3 纳入标准 病例入选标准：a)具有典型单侧腰腿痛症状的单间隙腰椎间盘突出症患者；b)经至少3个月正规保守治疗症状不缓解甚至加重者；c)腰椎过屈过伸侧位X线片示矢状面位移大于等于4 mm，或角度变化大于等于10°，或存在腰椎椎间盘变性、椎间高度丢失等提示椎间不稳者；d)伴同侧侧隐窝狭窄需要同时行部分椎板切除减压影响到脊柱稳定性者；e)复发性腰椎间盘突出者。排除标准为：a)无椎间不稳因素，仅需行单纯髓核摘除者；b)合并有其他脊柱疾病患者，如腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脱及腰椎结核、肿瘤等；c)合并有严重基础疾病不能耐受手术者。

1.2 手术方法 手术减压侧应用扩张通道管系统(MAST Quadrant)，内植物采用北奥钉板系统及强生碳纤维Cage；另一侧采用枢法模Sextant内固定系统。患者全麻成功后俯卧于手术台上，腹部悬空。C型臂X线机透视下以2.0 mm克氏针定位手术节段双侧椎弓根“牛眼”体表投影位置，以标记笔体表标识后消毒铺巾。以减压侧椎弓根投影连线作一纵形切口，长约3.5 cm，一般距离棘突中线约1.5～2.0 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌间隙(Wilstes入路)。依次放置扩张套管，安放MAST Quadrant微创工作通道，安装自由臂及光源，显露上、下关节突及椎板间隙，常规植入椎弓根螺钉。直视下完成椎板减压、椎间盘摘除、上下位神经根的松解，处理软骨终板。使用植骨漏斗向椎体间隙前方植入骨粒并夯实，后以内倾45°角置入大小合适充满骨粒的Cage，再次探查椎管及神经根管后，连接弧形纵连板。彻底止血及冲洗后，切口内置引流管切口旁引出，逐层关闭切口。无症状侧仅行经皮椎弓根螺钉及弧形纵连杆植入。

1.3 术后处理 术后1周内使用抗生素、激素及脱水剂等药物。术后24～48 h拔除引流管。术后次日行直腿抬高锻炼，卧床1个月后酌情戴腰围下床活动，3个月内避免从事体力活动。术后1、3、6个月门诊摄片复查。

2 结 果

本组患者手术时间(150±20) min，术中出血量(340±90) mL，术后住院时间为(11.0±3.5) d。术中无硬膜撕裂、神经损伤等并发症，术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～20个月，平均15.2个月。末次随访时VAS评分为(1.4±2.2)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。X线片示术后6个月椎体间达骨性融合，未见椎弓根螺钉内固定系统松动、断裂或移位。末次随访时临床疗效按改良Macnab标准评定，优18 例，良2 例。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

3.1 Quadrant微创通道系统的优势 Quadrant微创通道系统是在第一代微创工作通道METRx X-tube基础上发展起来的，在临床应用中具有其独特的自身优势。a)通过肌间隙入路，建立可扩张微创通道，从而不需太多剥离肌肉，即可到达手术区域，减少手术出血、时间及促进术后恢复；另外，可通过使用特殊器械，使手术视野呈烧瓶样扩大，故可兼行两个节段的减压融合。b)配有独特的冷光源，使手术野更加清晰。c)与MED相比，其在直视下操作，不需要手眼分离，从而减少手术误伤。本研究组术式较传统PLIF相比，从单侧肌肉间隙进行部分椎板切除减压髓核摘除植骨融合内固定，完整保留了棘突、棘上韧带及棘间韧带等腰部后方张力结构，避免了骶棘肌从椎板上广泛剥离、脊柱后方的韧带复合结构损伤小、避免了腰椎的肌性不稳。术后住院时间短、卧床时间短(我们通常1个月允许戴腰围下床)。d)对外侧型、椎间孔型、极外侧型椎间盘突出症更具优势，对神经根、硬膜囊牵拉少，术后并发症少。

图1 术前MRI示L4～5椎间盘左后侧突出，神经根受压，椎间盘变性伴椎间高度丢失

图2 Quadrant通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定术后X线片

3.2 术前影像学测量及评估 因不同患者的解剖差异，术前对影像学资料的测量评估显得至关重要。通过腰椎CT和MRI测量皮肤到关节突的距离，可以辅助判断选用的Quadrant微创工作通道叶片的尺寸大小；通过腰椎X线片和MRI，可了解有无脊柱侧弯或旋转，为使术中置钉及植入Cage顺利，术前切口选择及术中Quadrant工作通道叶片倾斜角度需精心设计。另外，对于复发性椎间盘突出患者，应判明瘢痕组织增生的情况，不应强求行微创手术，以防损伤硬膜或神经根等。一般认为，对于体重过重、肥胖患者，会导致微创手术难度增加[5]。

3.3 手术适应证的选择 对于单节段单侧病变者，部分学者采用单侧椎弓根螺钉固定辅助单枚Cage椎间融合，何蔚等[6]研究认为腰椎单侧或双侧椎弓根螺钉固定结合椎体间融合器两者在生物力学性能上无显著差异；缪国平等[7]认为Quadrant通道辅助下单侧椎弓根螺钉固定加单枚Cage植入术治疗腰椎间盘突出症较传统双侧切开减压融合内固定可以获得相同的临床疗效，且具有手术时间短、术中出血量少、组织损伤轻等优点。但Suk等发现单侧椎弓根螺钉固定的断钉率(12.8%)高于双侧椎弓根螺钉固定(5%)，尤其是在腰椎滑脱症患者中，可达到30.8%。故笔者采用单侧椎体间融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定。本次研究对象临床症状表现为单侧腰腿疼痛，影像学显示单间隙椎间盘侧后方突出或脱出，单一神经根受累，临床表现与影像学结果一致。本术式主要适应于椎间盘源性下腰痛、腰椎退变性及峡部裂性Ⅰ度滑脱、退变性腰椎不稳、复发性腰椎间盘突出等，腰椎Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度滑脱及腰椎感染、结核、肿瘤等予以排除。笔者认为，腰椎Ⅱ度及以上滑脱，因椎间盘清除(椎体间)及后方结构松解不彻底，滑脱难以得到理想复位；腰椎结核、肿瘤等内镜下操作因操作空间较小，存在手术的不彻底性。本组资料在适应证选择确切的情况下，随访发现椎间融合率及临床疗效显著。

3.4 手术体会 a)由于Quadrant通道下操作空间较小，既要完成内固定物的植入，又兼椎间盘摘除、神经根松解等，故体表定位的精确性显得尤为重要。术前C型臂机透视定位，尽量使棘突至双侧关节突位置等距，当然对于存在脊柱侧弯及旋转的患者除外。定位后，不要再变动患者体位，体表定位一般采用椎弓根体表投影位置的连线。对于脊柱侧弯患者，在行凹侧通道下操作时，通道要适当内倾，以利于置钉及减压等。b)在处理椎间盘侧后方突出合并中央型突出时，因通道操作空间有限及小关节突的遮挡，处理中央型椎间盘往往不彻底，笔者一般会去除下关节突及上关节突上方部分，此时操作内倾角度变大，即由PLIF途径转变为TLIF途径。c)对于复发性腰椎间盘突出者，在置入通道后，因椎板间隙及黄韧带等解剖结构消失，取而代之是瘢痕组织，考虑其与硬膜黏连，笔者一般从关节突处着手，去除残留之下关节突及上关节突上方部分，注意保护好神经根，局部黏连松解后，牵开神经根，再依次减压融合，这样可避免由直接切除瘢痕可能导致的硬膜损伤。d)如果多裂肌和最长肌之肌肉间隙太过偏外侧，即与棘突中线距离过大，则在通道下行椎管减压、融合及内固定操作难度增大，也可经多裂肌的肌肉间隙逐级扩张建立通道。我们体会该情况最常见于L4～5节段，影像学上测量，若距离大于30 mm，在需对椎管行充分减压的情况下，一般我们经多裂肌的肌肉间隙进入。

综上所述，在适应证把握确切的前提下，MAST Quadrant通道下PLIF手术不失为治疗腰椎退变性疾病的一种理想方法。当然，因本组病例数量较少，随访时间较短，远期临床疗效还需进一步观察。

[1]Shin HC，Yi S，Kim KN，etal.Posterior lumbar interbody fusion via a unilateral approach[J].Yonsei Med J，2006，47(3)：319-325.

[2]Park Y，Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a mininally invasive aporoach or a traditional approach[J].Spine，2007，32(5)：537-543.

[3]李家顺，叶晓健，贾连顺，等.腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略[J].中国矫形外科杂志杂志，2001，8(8)：763-764.

[4]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，etal.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J].Spine，2010，35(14)：1329-1338.

[5]Singh AK，Ramappa M.Less Invasive Posterior Lumbar Interbody Fusion and Obesity[J].Spine，2010，35(24)：2116-2120.

[6]何蔚，张桦，何海龙，等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志，2009，34(4)：405-408.

[7]缪国平，崔志明，徐冠华，等.Quadrant通道下单侧椎弓根固定单枚Cage植入与双侧固定治疗LDH的比较分析[J].实用骨科杂志，2012，18(11)：970-972.

UnilateralInterbodyFusionandInternalFixationCombinedwithContralateralPercutaneousPedicleScrewFixationthroughtheQuadrantChannelintheTreatmentoflumberDegenerativeDiscDisease

LIU Hong-guang，WU Xiao-tao，TANG Gen-lin，etal

(Department of Orthopaedics，Taizhou People′s Hospital，Nantong Unicersity，Taizhou 225300，China；2.Department of Orthopeadics，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing 210009，China)

ObjectiveTo evaluate the safety and effectiveness of unilateral interbody decompression fusion and internal fixation combined with contralateral percutaneous pedicle screw fixation through the Quadrant channel in the treatment of lumbar degenerative disc disease.Methods20 patients were enrolled between September 2009 and December 2012.There were 12 females and 8 males.Their mean age was 57.5 (range 45～66)，with the mean duration of 36.5 (range 24～96) months.Among these patients，there were 11 cases of lumbar disc herniation，4 cases of recurrent lumbar disc herniation，3 cases of lumbar disc herniation conbined with degenerative spondylolisthesis (degree I) and 2 cases of lumbar disc herniation conbined with instability.The average lumbar pain Visual Analog Scale (VAS) before surgery was(6.5±1.1).ResultsThe average operative time was(150±20) min.Mean blood loss during operation was(340±90) mL.Postoperative hospital stay averaged(11.0±3.5) d.The incision were healed in stage I.At last follow-up，all patients were available for evaluation，and mean follow-up was 15.2 (range 6～20) months.Mean VAS was(1.4±2.2)at the final follow-up，which was significantly improved as compared to preoperation (P<0.05).At the 6 month follow-up，interbody bony fusion was investigated，and no cases of pedicle screw loosening，fracture or displacement was detected as shown by X-ray.According to Modified Macnab scale，18 patients had excellent outcomes，and 2 had good outcomes.ConclusionUnilateral interbody decompression fusion and internal fixation combined with contralateral percutaneous pedicle screw fixation through the Quadrant channel is a minimally invasive surgery which is available for clinical choice for patients with single segmental lesions and need only a unilateral operation to complete decompression and interbody fusion.

Quadrant channe；unilatera operation；lumber interbody fusion

1008-5572(2014)06-0488-04

R681.5+7

：B

2013-11-13

刘红光(1979- )，男，副主任医师，南通大学附属泰州市人民医院骨科，225300。