纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究

王文斌 陈杰明

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床效果。 方法 选择我科收治的116例老年COPD严重呼吸衰竭患者，随机分为纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗组（简称观察组）以及单纯机械通气序贯治疗组（简称对照组），每组各58例。观察两组患者的临床疗效，机械通气治疗后的相关指标以及切换时间窗时的血气分析指标。 结果 观察组患者有效率84.48%，优于对照组有效率70.69%，差异具有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，观察组的有创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸衰竭纠正时间、感染控制窗出现时间、住院时间以及PaCO2均降低明显，PaO2和pH值则升高明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭，可有效改善患者临床症状，缩短机械通气时间，提高疗效，具有临床推广价值。

[关键词] COPD；呼吸衰竭；纤维支气管镜；机械通气；序贯治疗；老年；临床研究

[中图分类号] R563.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-161-03

Clinical analysis of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation

WANG Wenbin CHEN Jieming

Department of Critical Care Medicine，the Second People's Hospital of Baoan District，Shenzhen 518100，China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation. Methods Selected 116 cases senile COPD severe respiratory failure patients who were treated in our department，randomly divided them into branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation treatment group （short for observation group） and simple sequential mechanical ventilation treatment group （short for control group），58 cases in each group.Two group patients' clinical curative effects were observed.After treated by mechanical ventilation，relevant indexes and the index of blood gas analysis when switch time window were observed. Results Observation group patients' effective rate was 84.48%， better than control group's 70.69%，the differences had statistical significances （P<0.05）.Compared with control group，observation group's invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time， correcting respiratory failure time， infection control window appear time，hospital length of stay and PaCO2 all obviously decreased，PaO2 and pH values all obviously increased，the differences had statistical significances（P<0.05）. Conclusion Treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation can effectively improve patients' clinical symptoms， shorten mechanical ventilation time，improve therapeutic efficacy， have clinical extend value.

[Key words] COPD；Respiratory failure；Branchofiberoscope；Mechanical ventilation；Sequential treatment； Senile；Clinical analysis

慢性阻塞性肺病（COPD）作为呼吸内科ICU常见疾患之一，多发于老年人群，且因肺部感染出现严重呼吸衰竭并发症者约占90%左右[1-2]，多由于分泌物持续增多而导致严重堵塞呼吸道，加速患者病情恶化，致死率较高，目前，临床治疗多以机械通气为主，如何最大程度上降低痰液淤积，从而更好的保障气道通畅已成为治疗的关键[3-4]。故而，探讨老年COPD严重呼吸衰竭患者的有效治疗措施是呼吸内科医务人员需要解决的难题之一。我科在总结多年临床经验的基础上，对于本病患者予以纤维支气管镜联合机械通气的序贯治疗，效果甚佳，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：（1）年龄：≥50岁；（2）符合第7版《内科学》中关于慢性呼吸衰竭的诊断标准；（3）患者意识清醒，认知功能正常，知晓研究内容，签署知情同意书。排除标准：（1）有其他严重肺部疾患者；（2）有严重精神疾患者；（3）不符合机械通气指征者；（4）依从性差，中途退出者。根据上述标准，将2011年4月～2014年4月我科收治的116例老年COPD严重呼吸衰竭患者作为研究对象，纳入研究。

1.2 一般资料

所有患者中男62例，女54例；年龄52～78岁，平均（63.5±1.8）岁；病程5～12年，平均（7.2±1.5）年；症状：所有患者均出现咯黄色痰、气促、呼吸频率高于30次/min；实验室检查：胸部X线片提示单侧有片状阴影者78例，有双侧片状阴影者38例。

1.3 病例分组

按照临床前瞻性研究原则，将所有患者随机-平行分为两组，即：纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗组（简称观察组）以及单纯机械通气序贯治疗组（简称对照组），每组各58例。两组患者的性别、年龄等基线资料，经统计学分析，差异无统计学意义，具有较好可比性。

1.4 治疗措施

基础治疗：对所有患者予以抗感染、祛痰、引流气道分泌物以及扩张支气管等治疗措施，监测生命体征，定期检测动脉血气分析，三大常规及肝肾功能，同时，反复进行深部痰培养，以根据药敏结果更好的选择抗生素。

对照组：采用辅助-控制机械通气（瑞典哈美顿公司，伽利略兼容兼压型），36h之内若肺性脑病症状减轻，可改为同步间歇指令通气加压力支持方式，同时根据患者自身的通气状况以及血气分析结果，对吸氧浓度等进行调整，予以常规吸痰，待患者的SIMV呼吸频率降至12次/min以下，PEEP水平降至5cm H2O以下，可将气管内的导管拔出，改用BiPAP呼吸机（美国伟康公司）进行无创通气治疗，采用S/T通气模式，逐步调整呼吸频率、吸气压等，2次/d，6h/次，通气过程中予以短暂休息20min，以便患者进食和排痰。待患者的病情好转后逐步下调各项参数，而后逐渐缩短通气时间，延长停机时间，直至呼吸肌得到恢复则可以完全撤机。

治疗组：在“对照组”治疗措施的基础上，加用纤维支气管镜联合有创无创机械通气序贯治疗措施。

1.5 观察指标

两组患者机械通气治疗后的相关指标，主要包括有创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸衰竭纠正时间、感染控制窗出现时间以及住院时间。

两组患者切换时间窗时的血气分析指标，主要包括PaCO2、PaO2和pH值变化情况。

1.6 疗效判定标准[5]

根据治疗后患者主要症状、体征以及实验室检查情况进行判定，依次分为有效、无效以及死亡，其中有效者为主要症状如咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状消失或减轻，体温恢复正常，体征为肺部啰音减小，实验室检查结果如血常规示白细胞计数降低明显，血气分析趋近正常，胸片示肺部炎症阴影有吸收，可撤机，反之则为无效。

1.7 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件对本研究中的所有数据进行整理与分析，计量资料采用（）表示，计数资料采用x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组患者有效率84.48%，对照组有效率70.69%，两组比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（x2=4.25，P=0.025）。结果见表1。

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭者常见于老年患者之中，此类人群多由于基础疾病较多，常可见营养不良，中枢神经系统严重受到抑制，以及呼吸肌过度疲劳而导致无力咯痰，而分泌物的持续增多，导致其潴留于支气管内，阻塞气流，进而诱发呼吸道感染，同时又可加重呼吸衰竭及呼吸肌疲劳，使得患者的病情呈现进行性加重，直至死亡[6-7]，近年来，国内外研究者多采用有创联合无创的序贯机械通气治疗本症，效果甚佳，其原因可能与该措施较好的缓解了痰液阻塞的问题，进而可较好的对于肺感染、通气功能不全等问题进行了控制，保障了氧气的充足供给和机体的正常代谢，从而为更好的解决呼吸肌疲劳提供了可能[8-9]；同时，当患者的肺部感染得到较好的控制后，营养不良与呼吸肌疲劳则在较短时间内不容易恢复[10]，故而既往的通气模式与撤机方法无法满足此类患者的通气要求，需要机械通气辅助进行呼吸，从而尽可能的避免撤机失败和再次助插管上机的可能性，故，有创与无创序贯治疗的机械通气模式，可较好的解决呼吸肌疲劳与通气功能不佳的状况[5]，本研究中可见，观察组的有效率优于对照组，结果与前述研究相契合。

COPD的病变多以小气道为主，故而常规吸痰较难将支气管及以下的深部痰液吸出，以致于相当一部分患者的呼吸道阻塞以及肺部感染反复发生，进而使得呼吸肌疲劳较难恢复，导致脱机困难与撤机失败[11-12]，本研究中采用的纤维支气管下进行气道内痰液及分泌物的吸出，可较好的保障呼吸道的通畅，使得通气功能得以逆转，有效控制感染，研究结果亦证实：与对照组比较，观察组的有创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸衰竭纠正时间、感染控制窗出现时间、住院时间以及PaCO2均降低明显，PaO2和pH值则升高明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上可见，纤维支气管镜联合机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭，可有效改善患者临床症状，遏制其病情恶化的趋势，缩短机械通气时间，提高疗效，是安全、有效的治疗措施，但是由于研究时间及精力的不足，对于该治疗措施的远期疗效及生活质量的影响情况，相关资料尚在整理之中，有望今后发表。

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[4] 谢加利，王国芳.纤维支气管镜肺泡灌洗联合序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例的临床观察[J].广西医学，2013，35（7）：870-871.

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（收稿日期：2014-06-19）