颈动脉粥样斑块的MRI诊断价值

冯宇宁等

[摘要] 目的 探讨颈动脉粥样斑块的MRI影像特点，以提高对颈动脉粥样斑块成分及性质的认识。 方法 回顾性分析2013年11月～2014年5月期间13例颈动脉粥样斑块的MRI病例资料，并与颈动脉内膜剥脱术的病理结果相对照，总结其影像信号特点。 结果 13个病例共18个粥样硬化斑块，颈动脉内膜剥脱术取出13个斑块；13例斑块存在脂质坏死池；6例纤维帽撕裂；7例斑块内出血；11例斑块内钙化；4例炎性细胞浸润。 结论 颈动脉粥样斑块的磁共振信号具有特征性，磁共振成像能有效评估斑块的稳定性。

[关键词] 颈动脉斑块；磁共振成像；诊断价值

[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-82-03

Diagnostic value of magnetic resonance imaging in carotid atheromatous plaque

FENG Yuning XIA Jun YIN Anyu LEI Yi QIU Xixiong ZHANG Haifei

Department of Radiology， the Second People's Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518035， China

[Abstract] Objective To explore the MRI characteristics of carotid atheromatous plaque， in order to improve the understanding of the disease. Methods The MRI features of 13 cases（from2013.11 to 2014.5） of surgically and athologically were reviewed retrospectively， summarized the signal characteristics. Results MRI found 18 carotid atheromatous plaques in 13 patients； 13 atheromatous plaques were obtained by carotid endarterectomy， lipid necrotic core was found in 13cases；intraplaque hemorrhage was found in 7cases；fibrous cap rupture was found in 6cases； calcification was found in 11cases； inflammatory cells infiltration was found in 4 cases. Conclusion MRI signal features of carotid atheromatous plaque are characteristic for the diagnosis， MRI can effectively assess the stability of the plaque.

[Key words] Carotid atheromatous plaque； MRI； Diagnostic value

颈动脉粥样斑块是导致脑梗塞的重要原因，而脑梗塞是危害人类生命最常见的疾病之一，也是导致中老年人死亡和丧失自理能力的主要原因。由颈动脉粥样斑块导致的缺血性脑梗塞不仅与管腔的狭窄程度密切相关，还与粥样斑块的稳定性，易损斑块的脱落相关。所以准确估计颈动脉狭窄的程度，测量狭窄的范围，和识别斑块的特征、形态，对于临床治疗方案具有指导作用，对于是否决定手术，采取何种手术方式尤为重要。现在用于颈动脉粥样斑块的影像学诊断方法主要有颈部血管超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI）和数字减影血管减影（DSA）[1]。本研究通过磁共振成像技术显示颈动脉管腔及管壁粥样斑块，随后行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA），对取出的斑块进行病理分析，同时与磁共振影像特点相对照，探讨颈动脉粥样斑块的磁共振信号的特征性及磁共振成像评估粥样斑块的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳市第二人民医院2013年11月～2014年5月期间13例颈动脉粥样硬化的患者，作为研究对象。这13例患者同时临床诊断为缺血性脑卒中，其中8例为亚急性，并经头颅MRI证实。男10例，女3例，年龄44～77岁，平均年龄为60岁。患者同时行颈动脉超声检查及DSA检查。

1.2 方法

1.2.1 磁共振血管成像 MRI扫描采用Siemens Avanto1.5T磁共振仪，采用头、颈部相控阵线圈。扫描范围覆盖颈内动脉颅外段以及椎动脉起始段。增强扫描使用高压注射器团注，对比剂使用钆喷酸葡铵注射液（Gd-DTPA）30mL。针对颈动脉粥样斑块进一步扫描。首先根据超声结果明确斑块大概部位，平扫或增强获得颈部MRA图像后，垂直狭窄部位，行横断位扫描。3D-TOF（三维时间飞跃法）血管成像[2]，最大密度投影（MIP）重建颈部MRA定位血管狭窄的范围，垂直狭窄血管扫描，扫描序列：T1WI、T1WI压脂、T2WI、质子密度加权（PDW），T1WI、T1WI压脂、斑块增强扫描，注射造影剂为钆喷酸葡胺，剂量为0.2mmol/kg，流速为2.5mL/s。同时行MRA扫描及脑灌注成像，了解颈动脉狭窄程度及颅脑血流灌注情况。

1.2.2 图像分析 斑块界定标准：分析血管壁偏心性增厚超过1.5mm的粥样斑块。斑块的厚度以T1WI图像放大2倍后测量，在斑块最厚处测量斑块内缘与血管壁外缘的距离，结果取3次测量的平均值。斑块的成分分析标准：以同序列同层面邻近的胸锁乳突肌的信号作为参照，来评价斑块的信号特点，可分为高信号、等信号、低信号，分析的成分包括纤维帽、脂质核心、出血和钙化等。

为了避免人为因素导致的误差，要求由至少3名医师（其中至少1名主任医师）一起阅片观察，结合颈动脉内膜剥脱术的粥样硬化斑块病理学资料，将MRI影像检查结果与病理学资料逐层进行对照。取得一致意见后方可确定。

1.2.3 病理分析 大体观察斑块表面是否光滑，有无溃疡，如有溃疡，边缘是否整齐等，然后将粥样硬化斑块标本每隔0.4cm切一段，然后用4%多聚甲醛固定、脱钙、脱水、石蜡包埋后切片，再分别进行HE染色以观察斑块内纤维帽、出血、钙化、脂质池、坏死和纤维组织等各组成成分。

2 结果

2.1 MRI影像表现（图1～2）

13个病例发现18个粥样硬化斑块，颈动脉内膜剥脱术取出13个斑块；18个颈动脉斑块患者颈动脉管腔中度狭窄（50%～69%）5例；重度狭窄（70%～99%）13例。脑灌注成像局部脑血流量（relCBF）示：8例患者的狭窄侧颈动脉所对应的大脑额叶、顶叶、枕叶、基地节区及小脑脑灌注程度较对侧减低。

脂质坏死池：本组13例均出现脂质坏死池；在T1WI上呈等信号，在PDWI呈等-稍高信号，T2WI呈稍高信号，3D-TOF多呈稍低信号，CE-T1WI呈低信号。

纤维帽：在T1WI上呈等信号，在PDWI、T2WI上呈等-稍高信号，3D-TOF多呈低信号；CE-T1WI为边缘线状强化；6例纤维帽不完整、撕裂，表现为T1WI上等信号，CE-T1WI为边缘线状强化不完整。

斑块内出血：7例斑块内出血，T1WI、T2WI均呈高信号；斑块内信号比较复杂，表现与脑实质出血类似，大致可分为三类：新鲜出血（<1周）在T1WI上呈高或混杂信号，在T2WI、PDWI多呈等或低信号，3D-TOF呈高信号；亚急性出血（1～6周）在T1WI、T2WI、PDWI多呈高或混杂信号，3D-TOF呈高信号；陈旧性出血在T1WI、T2WI、PDWI、3D-TOF均呈低信号；CE-T1WI：强化不明显。

钙化：11例斑块内钙化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表现为低信号；钙化形态呈斑点状、条状、结节状。

炎性细胞浸润：4例，在CE-T1WI上明显强化。

易损斑块主要诊断标准为：纤维帽破裂；大脂质坏死池；富含炎性细胞；斑块内出血；斑块表面钙化。本组18个粥样斑块中13例都为易损斑块，符合易损斑块的诊断标准。

图1 左侧颈内动脉起始部管腔后壁的斑块

图2 双侧颈内动脉起始部管腔均有斑块形成，斑块内均有表示出血的T1WI高信号

2.2 病理特点

全组13例患者由颈动脉内膜剥脱术切除颈动脉斑块13个，常规病理检查，行HE染色。镜下检查：颈动脉内膜组织，大小不等，径线0.5～4cm，切面灰白、灰黄、质中；纤维结缔组织增生，玻璃样变及粘液样变，局灶性泡沫细胞聚集，灶性钙化，伴出血；部分斑块内见炎性细胞浸润及胆固醇结晶形成。

3 讨论

动脉粥样硬化是系统性疾病，能影响全身多处血管床，以年龄、糖尿病、高血压为主要危险原因，可引发脑梗死、心肌梗死、肢端动脉闭塞[4]。动脉粥样硬化主要影响大、中动脉，其共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。受累动脉的病变从内膜开始，先形成脂纹，早期的动脉硬化表现为血管壁增厚。随着病程的发展，脂纹表层沉积大量胶原纤维，平滑肌细胞增生并分泌大量细胞外间质，构成薄厚不一的纤维帽。纤维帽下细胞外脂质、富含细胞内脂质的巨噬细胞和泡沫细胞以及脂纹则构成了脂核，脂核进一步发展可出现继发性病变，如斑块坏死、斑块内出血、钙化等。颈动脉粥样硬化斑块的致病机制随着粥样硬化斑块的形态发展，变得更为复杂，病理学特征的表现更加明显[5]。根据国内外文献报道，临床上急性脑缺血综合征的发生主要取决于颈动脉粥样硬化斑块的成分，如斑块内脂质核心、斑块内炎症、出血和纤维成分多少决定了斑块体积和类型[6]。颈动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中的途径不仅与管腔的狭窄有关，还与不稳定性斑块脱落密切相关，易损斑块的脱落是发生缺血性脑卒中重要的危险因素，约占其病因的30%左右[7]。

MRI能够任意平面成像和良好的软组织对比，特别是高场强MRI仪器的运用，能够清楚地显示出血管管腔和外壁的病理变化。颈动脉粥样斑块的脂质坏死池、纤维帽、出血、钙化及炎性浸润的MRI影像都有特征性的信号特点，同时与颈动脉内膜剥脱术的病理表现相对照，结果是基本一致的，从而说明磁共振成像检查颈动脉斑块的的敏感性和可靠性。颈动脉粥样斑块的脂质坏死池，表现为T1WI上等信号，T2WI稍高信号，3D-TOF多呈稍低信号，CE-T1WI呈低信号；纤维帽不完整，表现为T1WI上等信号，CE-T1WI为边缘线状强化不完整；斑块内出血，T1WI、T2WI均呈高信号；斑块内钙化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表现为低信号；炎性细胞浸润，CE-T1WI上明显强化。这与相关文献报道是相一致的[8-10]。粥样斑块中如出现如下情况：纤维帽破裂、大脂质坏死池、富含炎性细胞、斑块内出血、斑块表面钙化等，则提示斑块的不稳定性[11]。通过斑块的信号特点，来判断的粥样斑块的成分，从而判断斑块的稳定性，早期判断缺血性脑卒中患者发生的危险性，判断脑卒中形成的可能性[12]，积极进行早期干预和预防，减少脑卒中的发生机率。MRI能清晰显示颈动脉斑块的形状、范围，准确判断粥样斑块的成分，具有较高的诊断价值和临床价值。

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（收稿日期：2014-06-17）