26例侧卧位经脐单孔腹腔镜手术的疗效分析

赖小兵，刘佛林，袁源湖△，邹晓峰，肖日海，张国玺，伍耿青，王晓宁，吴玉婷，龙大治，徐 辉，刘 敏，杨 军，江 波

（1.江西省寻乌县人民医院泌尿外科，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西赣州341000）

腹腔镜技术在泌尿外科领域获得了广泛应用，临床医师不断致力于微创的同时，更追求皮肤切口美容效果。近年来，外科微创技术发展愈发加快，目前收到广泛关注的经脐自然腔道腹腔镜技术（embryonic natural orifice translumenal endoscopic surgery，E－NOTES）及单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single－site surgery，LESS）被认为是第3代微创腹腔镜手术［1－2］。目前，医学界对于经脐LESS及E－NOTES辅助腹腔镜的手术方法研究较为深入［3－6］，在此基础上笔者进一步拓展手术适应证，对26例上尿路疾病患者采用侧卧位E－NOTES手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月至2012年1月收治的上尿路疾病患者52例。患者根据治疗方式不同分为侧卧位E－NOTES组以及开放手术组，其中侧卧位E－NOTES组患者26例，其中，男16例，女10例；左侧11例，右侧15例；1例肾上腺肿瘤，3例肾囊肿，1例多囊肾，1例肾结核，4例肾盂输尿管连接部梗阻，2例肾癌（T1aN0M0及T1bN0M0各1例），6例肾积水致肾功能丧失，2例重复肾输尿管畸形，6例输尿管上段结石（其中1例为双侧结石）。开放手术组患者26例，其中，男17例，女9例；左侧10例，右侧16例；1例肾上腺肿瘤，4例肾囊肿，1例肾结核，3例肾盂输尿管连接部梗阻，3例肾癌（T1aN0M0 1例，T1bN0M0 2例），5例肾积水致肾功能丧失，3例重复肾输尿管畸形，6例输尿管上段结石。两组患者各项一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 侧卧位E－NOTES组术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术，所有患者均采用气管插管全麻，取45°～90°健侧卧位，腰部及腋窝垫高，抬高腰桥，脐缘做1.5～2.0cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，另2个5mm Trocar均经脐部切口两旁置入腹腔内，并将常规腹腔镜操作器械置入该处；打开侧腹膜，保证手术部位充分暴露，实施相应手术，术毕按照患者实际情况选择腹腔引流管是否留置，自脐部切口取出标本后，对脐部切口采取皮下缝合，保证患处形态恢复（图1、2）。开放手术组患者行传统切开手术处理。

图1 侧卧位E－NOTES术中体位

图2 侧卧位E－NOTES术后切口

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，对比两组患者手术时间、术中出血、术后引流量、术后胃肠功能恢复时间以及术后平均住院时间，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中视野良好，患者术中术后无严重并发症发生，术后2周复查脐部切口均愈合良好。患者手术疗效对比中显示，侧卧位E－NOTES组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间显著低于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项指标对比（n＝26s）

表1 两组患者各项指标对比（n＝26s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）术后胃肠功能恢复时间（d）术后住院时间（d）8.3±1.0开放手术组 185.4±54.3 167.8±68.6 124.2±28.9 2.9±1.0 13.9±2.1 t 5.672 4.231 1.549 4.373 6.921 P侧卧位E－NOTES组 143.1±29.6 116.2±32.3 111.7±29.3 2.2±0.8 0.010 0.032 0.131 0.023 0.006

3 讨 论

脐部是胚胎时期的自然腔道，腹腔镜经脐入路手术成为目前最为可行及常用的经自然腔道手术，称为E－NOTES手术［2－5］。E－NOTES的主要方法为：穿刺管自脐部置入，该穿刺管带有多个操作孔道，通过操作孔道将手术器械置入并完成手术操作，术毕经脐孔取出标本。该手术方法取脐部切口，具有空间定位良好、术后切口隐蔽等优点，能够降低患者由于手术造成的自卑、低落等心理负担，受到医学界及患者的广泛关注［6－7］。

E－NOTES在国内尚处于起步阶段，发展迅速，已在无功能肾切除、肾上腺肿瘤切除、肾癌根治术及肾囊肿去顶术手术中已取得令人鼓舞的结果，证实了其可行性及安全性，有着良好的临床应用前景［8］。在前期顺利完成经脐LESS阴式无功能肾切除术和耻骨上辅助腹腔镜技术的基础上，作者进一步积累临床病例数并拓展了其手术适应证，本组26例患者施行ENOTES均取得成功，病例已过渡到肿瘤根治术、UPJ成形术、重复肾输尿管切除并整形及输尿管切开取石等（部分）功能重建手术，几乎涵盖了上尿路所有手术疾病。无1例中转开放或增加辅助Trocar，术中平均失血量120mL，全部患者术后第1天即可下地活动，平均肛门排气时间2.2d，平均住院时间8.3d，留置腹腔引流管患者平均拔管时间为4.4d。术中肠管的干扰明显减少，无围术期并发症发生，证实E－NOTES治疗上尿路疾病安全可行。相信随着技术不断成熟，E－NOTES可逐步开展输尿管再植、前列腺剜除、前列腺癌根治、膀胱癌根治等复杂性或功能重建等手术［9－10］。

同普通腹腔镜手术一样，E－NOTES手术为经腹腔途径。经脐腹腔途径优点是空间较大，腹腔解剖标记清晰，暴露充分，不仅适用于破坏性手术，在腔道缝合及功能重建的手术方面更具有优势［10］。此外，与普通腹腔镜相比，在不增加切口的情况下还可以通过改变体位一期同时处理双侧病变。本组3例肾背侧囊肿行囊肿去顶术，1例多囊肾、1例肾结核、2例肾癌及6例无功能肾行肾切除术时均采用患侧抬高90°完全侧卧体位，打开结肠旁沟侧腹膜后肠管向健侧移位，首先游离肾脏外、背侧，将肾脏向腹侧翻转，再于腰大肌表面切入处理肾蒂，可取得与普通后腹腔镜类似的解剖操作空间，更为便捷地处理肾蒂血管；1例肾上腺肿瘤、4例肾盂输尿管连接部梗阻、2例重复肾输尿管畸形、6例输尿管上段结石则采用患侧抬高45°半侧卧体位，当视野不佳时，不增加辅助Trocar时可以通过悬吊缝合，将干扰的脏器远离视野，暴露足够的操作空间；其中1例双侧输尿管上段结石同时进行双侧手术，在脐部建立单一操作通道后先行左侧输尿管切开取石，完毕后通过转换床位取左侧卧位再行右侧输尿管上段切开取石；4例UPJO成形术，术中腹壁上增加牵引线，提起前壁，充分暴露肾盂后壁，亦取得了较为满意的解剖操作空间及视野。另外，本组病例均采取了侧卧位进行E－NOTES手术，操作空间大，脏器暴露充分，术者无需取“斗牛士”强迫体位，术中可变换体位，取舒适的坐姿，减少了术后手术工作强度，避免了“患者微创，医生重创”尴尬局面，使一些时间偏长的手术不再是对术者的“煎熬”，大大提高手术操作精确度的同时也提高了术者的舒适度。

普通腹腔镜手术切口较多，通常需做3～6个皮肤切口，大大提高了穿刺孔出血、神经肌肉及内脏器官损伤的风险，且创口较大，不易隐藏，影响美观。与之相比，E－NOTES仅在皮肤薄弱的脐部做一小切口，且切口隐藏在脐部皱褶内，术后腹部无明显的手术瘢痕，具有创伤小、美容效果好及疼痛较小等显著优点［11］。本组26例腹腔镜患者先取侧卧位，在脐缘做1.5～2.0cm弧形切口，3个穿刺Trocar均在脐部单一切口置入腹腔。手术完成后无标本取出体表切口最小化；反之，良性病变将标本用旋切器捣碎后直接从脐部小切口取出标本，肿瘤疾病则作2.5cm绕脐“Z”形皮肤切口，标本装袋后稍扩大切口从脐部取出。所有患者术后1个月随访，患者恢复良好，切口瘢痕隐藏在脐内，无明显手术瘢痕，不易察觉，均未出现切口疝、肿瘤复发或切口种植转移等情况［12－15］。可见，该疗法能够显著降低切口疝、切口感染等切口相关并发症出现的风险，并能够减轻患者的疼痛情况。本研究结果表明，侧卧位ENOTES组患者平均手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间显著低于开放手术组（P＜0.05），显示采取该疗法的患者术后恢复速度快，住院时间短，可降低医疗成本。作者认为侧卧位E－NOTES手术治疗上尿路疾病不仅创伤小、美容效果极佳，而且避免了多个穿刺通道可能带来副损伤的机会。此外，本组26例患者均使用常规腹腔镜操作器械完成手术，在脐部单一切口置入3个单独操作Trocar，由于相距很近，选择3个长短不一致Trocar，置入腹腔深浅不同，同时采用反手抓取两个操作分离钳使术者左、右手掌心朝向上下方向相反，较好地避免了操作时容易在体内、外产生相互干扰的现象，且助手通过转动30°直镜可以改变角度解决盲区问题，既解决了操作角度的问题，又大大增加操作的灵活性，减少前、后及左、右操作的困难。但与普通腹腔镜相比，笔者认为：（1）侧卧位E－NOTES明显增加了手术医师的操作难度，术者和助手之间必须更近距离地配合，对扶镜者的技术要求也更高；（2）在积累一定数量的例数后且手术医师术者已具备了娴熟的腹腔镜操作经验的基础上，可弯器械并非E－NOTES手术所必需。

综上所述，侧卧位E－NOTES治疗上尿路疾病安全可行，术中肠管的干扰明显减少，相应手术部位得以充分暴露，有利于手术的开展，可减少工作强度，值得临床选用。但ENOTES也有选择患者的局限性，体型瘦小的患者较易进行手术，若患者腹部脂肪较多，手术则较为困难。此外，由于操作通道仅限脐部，肥胖患者及身材过高的患者在进行治疗时，则器械与肾盂、输尿管距离较长，导致操作有一定的困难性。另外不宜太高、无腹部手术史、腹腔粘连及脐疝患者。

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