浅析医疗保险中的道德风险问题

王萌

摘 要：就目前实际情况而言，我国医疗保险体制在实际执行过程中存在一系列问题，医保欺诈现象层出不穷，加剧了国家财政负担，严重影响到民众对社会福利事业的信任。所以，相关部门要积极履行职能，制定出切实可行的政策措施，防范和控制医保道德风险。

关键词：医疗保险；医疗体制；道德风险

在国家立法体系中，中国社会医疗保险是其中的一项非盈利性社会事业，与人们的生产生活有着密切联系，这项事业的开展情况直接影响到社会经济秩序、人力资源保值增长以及人们的基本社会需求等。近年来，我国社会医疗保险的费用呈逐年上涨趋势，各种主客观因素导致社会医疗保险逐渐与最终的动机脱轨，远离了基本医疗保障的需求，其中尤其值得注意的是社会医疗保险中的道德问题。所以，社会福利部门要加快制度改革步伐，激励医疗供需双方树立正确的道德意识，促进医疗保险事业的健康发展。

1.定义

在社会经济活动中，道德风险问题由来已久，亚当·斯密曾在《原富》中就这一问题进行了探讨，他指出，为他人管理钱财的董事，在管理过程中会存在浪费和疏忽，从而产生道德风险。阿罗，诺贝尔经济学奖得主，他在分析医疗保险时第一次将道德风险纳入经济学范畴，并指出其是市场失灵的一种重要表现形式。道德风险的存在基础是保险机制，代理人与委托人之间存在着严重的信息不对称，最终代理人出于个人私利而侵犯委托人的合法权益的不道德行为[1]。

2.社会医疗道德风险产生的原因及其主要表现

2.1 产生原因

2.1.2就宏观领域而言，产生医疗保险道德风险的原因

（1）信息的严重不对称。信息不对称是产生道德风险的先决条件之一，而信息不对称在医疗保险领域显得尤为突出。医疗服务行业的专业要求高，患者对于所需医疗服务及自身病情完全不了解，医生是行动的主导和裁决者，所以医患双方的信息高度不对称。供方在这一交易过程明显处于优势地位，掌握着绝对的信息资源。同时，医疗领域道德风险产生的原因还包括患者和医院与医保机构存在着显著的信息不对称现象。

（2）在医疗保险领域，利益主体并不趋于一致。理性经济人曾提出，人在选择行动方案时，总是趋利避害，尽可能选择对自身最有利的方式。医疗服务的供需双方是独立的经济人，所以企图通过各种手段实现利益最大化；而医保机构不同于此，作为政府机构，它总是尽可能寻求社会利益的最大化。所以，各个利益主体在利益诉求方面存在着巨大差别，这是引发道德风险的重要原因。

（3）不确定性。医疗保险领域的不确定性包含多方面的因素，主要有医疗干预后果的不确定性、医疗方案选择的不确定性以及个人疾病发生的不确定性等，正是这些不确定性因素的综合干扰，导致道德风险发生的可能性加大。

2.1.2就微观层面而言，产生医疗保险道德风险的具体原因

（1）医疗服务价格补偿机制的存在。长期以来，我国医疗服务价格补偿机制信奉“以药养医”，医院的经济利益在很大程度上与医院的用药利益相匹配，医生的个人收入也取决于医生所创造的经济效益，所以医生为了谋求更多的个人收入，往往会中饱私囊，过度使用医疗服务。

（2）第三方支付制度的存在。“第三方支付”方式长期存在于社会医疗保险中，这使得患者、医院以及医保机构的权利义务出现严重的不对等现象，医患双方为了争取更多的医疗费用，可能人为的制造高额医药费。同时，患者在第三方支付的前提下可能无意识的浪费医药资源，滋生医疗保险道德风险。

（3）后付制支付方式的存在。目前，患者可以按照服务项目选择后付制支付方式，医院要获取更多的经济利润，就必须向患者提供更多的服务项目。所以，医生或者医院可能处于个人私利，过度的向患者提供医疗服务，导致过度用药、过度检查等现象的发生。

2.2 具体表现

社会医疗保险道德风险主要有以下几种表现形式：

2.2.1医疗服务需方道德风险

（1）违反职业道德和法律规范的道德风险行为。其主要表现形式有超剂量的贩卖与配药、医保卡借与他人使用以及超额报销医疗保险范围内的费用等。

（2）合乎规范性的道德风险行为。其表现形式也是多方面的，包括延长住院时间、无故增加看病次数和检查、要求医生滥用好药等，这些都需要医生的配合和支持。但是，这类道德风险不同于一般的道德风险，它有着极强的隐蔽性，所以难以有效防范和控制。

2.2.2医疗服务供方道德风险

（1）违反职业道德和法律规范的道德风险行为

医疗服务供方道德风险主要包括以下行为：分解收费、降低入院标准、过度检查、过度用药、虚开费用、使用假处方、分解住院、挂空号以及挂床住院等。

（2）合乎规范性的道德风险行为

医生在对患者疾病进行处置过程中，有着极大的主动性和灵活性，甚至他们有权在不违规的前提下作出自己的判断，选择对自己有利的诊断方案。目前，医生的实际收入与诊疗费用有着直接的关联，所以医生在选择诊断方案时不顾实际病情，大多选择昂贵或者进口药，这样医疗费增加了，医生的收入也就增加了。有关机构做过相关调查，研究表明医生人数与医疗费用呈正相关[2]。

3.有效的社会医疗保险道德风险规避机制

3.1 合理规避医疗服务供方道德风险

3.1.1正激励机制

（1）借鉴并引进先进的约束机制，制定出科学合理的医疗服务费用结算制度。医疗费用支付方式主要包括两种，分别是预付制和后付制。预付制又包括按病种付费、按人头付费以及总额预算包干等形式；而后付制就是单纯的按服务项目确定付费金额。后付制会在无形中增加医疗费用，从而产生道德风险。所以，相关部门要积极转变观念，推动后付制向预付制的转变，坚持总额预算控制与按疾病种类付费的有机结合，切实控制和防范供需双方的道德风险。

（2）建立健全医疗供方考核评估激励制度，加强医疗保险市场诚信建设。首先，定点设立医疗机构。医保部门要切实履行自身职责，定期对定点医疗机构进行审核，确定出不同的诚信等级。医疗保险管理部门在开展工作时要从定点机构的诚信等级出发，同时，定点机构存在欺诈行为的，一经核实，即取消其定点资格。其次，建立健全医生诚信体系。社保部门要明晰医生的从医表现，将其信誉状况记录在册，重点追踪医生的违规行为。对严重违规的医生，可以取消其医保资格甚至吊销执业医师证。

3.1.2负激励机制

（1）建立健全以实施负激励机制为特征的医疗保险监督机制

首先，建立健全相应法律规范，加强监督和约束。1）将防范道德风险等条款加入社会保险法中，以司法力量惩处医疗保险欺诈行为；2）制定出切实可行的反欺诈处理办法，严厉惩处医疗保险欺诈行为。其次，充分发挥社会力量的监督作用。病人、企业以及社会医疗保险机构等有权对医院服务费用、质量等进行监督。再次，要进一步完善信访举报制度，降低举报的难度和成本，为公众监督提供良好的条件，发挥出社会舆论的监督作用。

（2）建立健全以医疗服务供方收入补偿机制为主要特征的激励机制。相关部门要大刀阔斧的进行医疗改革，建立健全约束和激励机制，政府部门要加大医疗财政投入，改变传统的以药养医的模式，药品生产企业以公平竞标的方式参与竞争，医疗机构直接经营药店，从根本上扭转传统的以药养医模式的弊端。

3.2 规避医疗服务需方道德风险的有效措施

3.2.1正激励机制

（1）从支付方式着手建立健全激励机制。要在费用支付方式上限制参保者行为，主要措施有设置自付比例、封顶线以及起付线等，个人账户和社会统筹的结合是我国独具特色的激励方式。总的来说，我国要建立起完善的统账结合制度，约束医疗服务需方行为。

（2）做好预防工作。可以加快建设社区战略，保健医生与定点区域居民签订医疗保险合同。保险机构对地区疾病发生率进行测算，支付给保健医生一定量的医疗费用，医生对费用负责。

3.2.2负激励机制

（1）进一步扩大拒保的范围。医保机构要将不属于医保保险范围内的药品筛选出来，严格审核药品和疾病。

（2）进一步加大惩处力度，加强对患者信息的整理搜集。患者在进行违规医疗消费时之所以有恃无恐，一个重要原因就是医保机构的监督处罚力度轻，没有起到好的威慑作用。所以，在以后的工作中，医保机构要加大惩处力度。此外，要进一步建立健全患者信息管理制度，及时跟踪患者最新情况，违规行为一经核实，即处以严重惩罚，从源头上杜绝违规行为。

（3）建立健全分级转诊机制，有效预防需方道德风险。民营诊所和社区医院主要负责提供初级层面的医疗服务，公立医院负责为患者提供专科医疗服务和综合医疗服务。居民一旦患病，需要首先到社区医院进行就诊，社区医生出具证明以后才能转诊。而惩罚措施是监督需方和供方道德风险的关键步骤。只有将惩罚落到实处，控制和约束机制才会发挥应有的作用。所以，要进一步完善立法规范，建立健全社会保险法，对违法行为进行严厉惩处，加强对道德风险的控制和约束，从总体上节约医疗成本，保证医疗保险事业的顺利开展[3]。

4.结语

要确保医疗保障基金的良性运转，杜绝社会医疗保险道德风险对社会保障制度的侵蚀，就要建立健全医疗服务道德风险规避制度，只有这样，我们才能从根本上保障社会医疗保险事业的健康、稳定运转。

参考文献

[1] 刘钰，王伊欢.中国社会医疗保险道德风险刍议[J]. 经济研究导刊. 2012（13）

[2] 吕君刚，王猛.我国居民医疗开支与医疗费用支付方式的关系——基于chip数据的实证分析[J]. 行政事业资产与财务. 2011（18）

[3] 刘钰，王伊欢.中国社会医疗保险道德风险刍议[J]. 经济研究导刊. 2012（13）