乳腺导管内乳头状瘤的MRI诊断

张仁知，周纯武，李静，欧阳汉

乳腺导管内乳头状瘤是被覆于纤维血管茎上的上皮细胞和肌上皮细胞增生，在导管腔内形成树枝状结构，可发生于乳晕下区大导管(中央型)和终末导管小叶单位(周围型)。在临床与病理上均易与其他乳腺疾病和乳腺癌相混淆。其影像诊断尤其是MRI诊断一直是临床工作中的难点。目前，国内外有关乳腺导管内乳头状瘤MRI的大宗报道较少，故本研究旨在通过对我院经手术病理证实的乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现进行回顾性分析，总结出其特征，从而提高其MRI诊断水平。

1 材料与方法

1.1 资料

搜集我院2007年12月至2013年5月间经我院手术病理证实为导管内乳头状瘤且术前均进行乳腺MRI检查的患者共76例(7例为双侧乳腺，共83侧)，均为女性，年龄23～84岁，平均年龄54岁(中位年龄48岁)。该83侧乳腺导管内乳头状瘤中，病变为多发者共13侧，单发者70侧。

1.2 MR扫描方法

MR扫描采用GE公司Signa Excite HD 3.0T(或1.5 T)超导型磁共振仪，乳腺表面相控阵专用线圈，患者取俯卧位，乳腺悬垂于线圈内，胸壁紧贴线圈，扫描时身体保持不动。先行常规轴面T2WI脂肪抑制扫描及扩散加权扫描，再行矢状面VIBRANT多期动态增强扫描。造影为Gd-DTPA，采用高压注射器经手背静脉注射，剂量0.1～0.2 mmol/kg体重，注射速率3.0ml/s。 DWI扫描使用单次激发EPI 序列，扩散敏感系数b 值采用600s/mm2、0，取层面选择、频率编码、相位编码3 个方向。VIBRANT 3D多期动态增强扫描共10期(1期增强前蒙片+9期动态增强，层厚3.6 mm，层间隔为0，FOV 22 cm×22 cm，每期扫描时间：45～55 s)。病变ADC值测量方法：综合DWI图像和ADC伪彩图，将ROI放置于病灶每层最低处，记录其平均值，为病灶ADC低值。

1.3 病变分析方法

利用我院病案系统及影像诊断科PACS系统，将病变的MR图像与术后大体及镜下病理记录进行对照性回顾性分析，记录病变的大小(取病变最大径，多发者取最大病灶的最大径)、形态(多发者，病变的形态按不规则形、分叶状、椭圆形、类圆形的顺序只取最前面的形态记录)、边界(多发者，只要存在一个边界不清者，即记为不清楚)、T2WI信号特点(多发者，按信号比例最高者记录)、DWI信号特点及ADC值(多发者，按信号最高、数值最低者记录)、内部强化特点(多发病变者，按所占比例最高者记录)、时间-信号强度曲线(TIC)类型(多发者，按流出型、平台型、缓升型的顺序，只取前面的类型记录)等，同时查阅病案中患者的就诊原因以及乳腺临床触诊情况。最后归纳总结出导管内乳头状瘤的MRI表现特征。

2 结果

2.1 患者主诉及乳腺临床触诊结果

76例患者的主诉，即就诊原因分别为：患者自己偶然触及或体检时临床查体触及肿物(21例)；发现乳腺肿物数年且有长大(20例，其中8例伴乳头溢液)；外院超声发现肿物(13例)；单纯乳头溢液(9例，其中2例为血性)；发现乳腺恶性肿物(9例)；乳腺疼痛(3例)；乳腺癌改良根治术后复查(1例)。

76例患者的乳腺临床触诊情况分别为：未触及明确肿物者42例；触及肿物者34例(其中15例触诊肿物为质韧、表面光滑，活动良好或活动可；7例为质硬、表面光滑，活动可；12例为质硬、表面欠光滑，活动度差)。

2.2 病变大小、形态及边缘

病变最大径线范围为0.2～9.8 cm，平均1.3 cm。病变形态：类圆形51侧，椭圆形13侧(图1)，不规则形11侧，分叶状8侧。病变边界：清楚73侧(图1)，不清楚10侧。

2.3 病变在T2WI脂肪抑制图像上的信号特点

与同侧正常乳腺腺体信号比较，分为等、低、高及等高混杂四种。76例83侧病变T2WI信号分别为：等高混杂信号者40侧(图1)，等信号者34侧；高信号者9侧。

2.4 病变的DWI信号特点

图1 女，26岁，发现左乳溢液10d。A：T2WI抑脂图像，病变为不均匀等高信号；B：扩散加权成像，病变为高亮信号；C：示所测病变的ADC值为0.971×10-3 mm2/s (正常腺体为1.73×10-3 mm2/s)；D：动态增强图像，左乳晕后方椭圆形囊实性肿块，大小为2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm，呈不均匀强化；E：TIC II型(平台型)Fig.1 Female, 26 years old, discharge has been found in the left breast for 10days.A: The lesion is iso and hyper-signal on T2WI with fat suppression.B is hyper-signal on DWI.C: The lesion’s ADC value is 0.971×10-3 mm2/s (normal breast tissue was 1.73×10-3 mm2/s).D: Dynamic contrast-enhanced images.E:The lesion is a cystic and solid mass, located on above and behind of the left nipple , the size is about 2.5 cm×2.2 cm×1.6 cm, heterogeneous enhancement,the time-signal intensity curve type of the lesion is Type II (plateau type).

与同侧正常乳腺腺体信号比较，分为等、高两种信号。3例(均为单侧乳腺病变)DWI失败；其余73例80侧病变DWI信号分别为：高信号者59侧(图1)，等信号者21侧；病变ADC值(图1)范围为0.82×10-3mm2/s～1.42×10-3mm2/s，平均ADC值为1.15×10-3mm2/s (正常乳腺ADC范围为1.03×10-3mm2/s～1.98×10-3mm2/s，平均为1.53×10-3mm2/s)。

2.5 病变的内部强化方式

均匀明显强化50侧，不均匀强化33侧(图1)。

2.6 病变的时间信号强度曲线类型

流出型33侧，缓升型28侧，平台型22侧(图1)。

2.7 病变是否伴有导管扩张

伴有导管扩张者16侧(其中囊实性者11侧(图1)。

3 讨论

3.1 乳腺导管内乳头状瘤的基本病理及临床表现

乳腺导管内乳头状瘤系一种源自乳腺导管的孤立或散在的良性肿瘤，据其病灶的多少及发生部位，分为孤立性(单发)导管内乳头状瘤及多发导管内乳头状瘤，前者源于输乳管，多为孤立性，多位于乳晕下区，癌变几率低.后者又称导管内乳头状瘤病，主要源自末梢导管。常多发，多位于乳腺的周围区域，在良性肿瘤中乳腺导管内乳头状瘤发病率仅次于乳腺纤维腺瘤，占各种乳腺肿瘤的2.5%[1]，尤以40～50岁好发，多数与非典型增生、乳腺癌关系密切。本组83侧乳腺导管内乳头状瘤中，病变为多发者共13侧，单发者70侧；年龄23～84岁，中位年龄48岁；与既往报道发病高峰相符。

乳腺导管内乳头状瘤主要表现为乳头溢液，其中血性溢液约占40～50%，浆液性溢液约占30%，可触及肿块者占30%。本组中乳头溢液者所占比例较低，仅占22.37%(17/76)；可触及肿块者高于既往报道，约占44.73%(34/76)，可能与入选病例的偏移有关，因本研究是回顾性分析且入选患者在我院进行过术前MRI检查。

3.2 乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现特点

与超声和X线相比，MRI具有无电离辐射、软组织分辨率高、多参数多平面成像等优点，但目前我国MRI检查尚未普及，国内相关报道、尤其是大宗病例报道并不多见，所以对其MR图像特征的认识及对其正确诊断的水平亟待提高。

乳腺导管内乳头状瘤的形态学特征：本组结果表明，乳腺导管内乳头状瘤多表现为体积较小的(平均最大径1.3 cm)、边缘清楚(87.95%)的圆形(61.45%)、椭圆形(15.66%)结节。以往MRI显示的乳腺导管内乳头状瘤的大小为0.30～1.80cm，平均约为0.70～1.13 cm，多为边缘光滑的圆形、椭圆形[2-4]，与本组结果基本一致。

乳腺导管内乳头状瘤的内部强化方式及血液动力学特点：本组病变在MRI上均表现为强化(强化比例为100%)，高于以往文献报道[3](强化比例27%～97.5%)。张静等[5]报道的导管内乳头状瘤均为均匀强化；阮玫等[3]报道的边缘光滑的结节型乳腺导管内乳头状瘤中，约86%表现为均匀强化；本组约60.24%的病变内部强化式为均匀强化，其余为不均匀强化。以往文献报道[3，5-6]的乳腺导管内乳头状瘤的时间信号强度曲线表现为流出型的比例为47.5%～100%，本组病变的TIC类型无明确特异型，三型曲线所占比例基本相当(流出型33/83、缓升型28/83、平台型22/83)。

乳腺导管内乳头状瘤在T2WI脂肪信号序列上的特点：Bhattarai等[6]报道导管内乳头状瘤在T2WI上主要表现为高信号，而本组约89.1%的病变表现为等高混杂或等信号。因在乳腺T2WI抑脂图像上，其他乳腺良性病变多表现为高信号，乳腺癌则多为低信号，故该病变的该信号特点较具特征性，有利于其鉴别诊断。

乳腺导管内乳头状瘤是否伴有导管扩张：有报道表明，少数导管内乳头状瘤在MRI上仅表现为扩张的导管，未见明确强化的结节[3，7]。本组16例伴有导管扩张的病例中，均可见强化的实性结节，实性结节与扩张的导管的位置关系表现为两种：实性结节位于管状扩张的导管一端(5例)；实性结节与局部囊型扩张的导管形成囊实性结节或肿物(11例)。Tominaga等[8]将乳腺导管内乳头状瘤的实性结节与导管扩张的MRI表现与病理对照分成四类：卵圆形结节被周围导管腔内较窄的间隙围绕；不规则结节局部附着于导管壁几乎填满导管腔，边缘不规则、表面被纤维组织、胶原纤维或纤维腺体间质包绕；囊实性结节是自囊性扩张的导管壁向腔内突出一实性结节；隐匿性病变是指直径约1～2 mm实性结节伴有导管扩张。该分类方法表明：“实性结节伴不同程度和方式的导管扩张”的MRI表现在乳腺导管内乳头状瘤的诊断中较具特征性价值。本组伴导管扩张的病变的MRI表现也包含在上述四分类中。但本组伴导管扩张的比例(22.37%)明显低于Tominaga等[8]所报道的比例62.5%，原因与可能与上面分析本组病例临床表现为乳头溢液的比例较低的原因是一致的。

3.3 导管内乳头状瘤与乳腺癌的鉴别诊断

乳腺导管内乳头瘤的MRI诊断难点在于其DWI信号特点及时间信号强度曲线均与乳腺癌具有一定程度重叠[9-10]。本组中约73.75%的病变在DWI上扩散受限、表现为高信号，与乳腺癌在DWI上绝大多数表现为高信号的特点相似。但测量病变的ADC值，可能对鉴别诊断有一定帮助，但由于至今，对乳腺导管内乳头状瘤的ADC值进行总结的文献较少；又因本研究在回顾性分析时并未进行与乳腺癌的ADC值进行对照性统计学分析，所以笔者在此仅仅对本组病变的平均ADC值(平均1.15×10-3mm2/s)进行客观报道，为读者提供一定的数据参考。另外。按照笔者以往得出的鉴别乳腺肿块样病变的良恶性的ADC值界值(1.015×10-3mm2/s)[11]来看，病变ADC值在鉴别乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌中将具有较大的价值，我们将对其进行进一步的统计学分析研究。

BI-RADS明确指出：血流动力学表现与形态学表现同等重要，当形态学为恶性表现时，不论其血流动力学表现如何，均应首先考虑恶性；当其形态学表现为良性，而血流动力学表现为恶性时应活检以排除恶性[12]。

由上述讨论可以看出，乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现在形态学上表现为较小而边缘清楚的均匀强化的实性结节、部分伴有导管扩张，T2WI脂肪抑制信号较具特征性，据此，可将大多数乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌鉴别开来。只有13.25%(11/83)的导管内乳头状瘤表现为不规则形，进一步根据其内部强化方式、TIC类型、T2WI脂肪抑制信号特点、是否伴有导管扩张以及其ADC值，甚至可以综合乳腺X线摄影、乳腺超声等多种影像手段，再结合临床病史等等，最终可将一部分该类病变与乳腺癌大致鉴别开来，最后极少数影像检查难以定性者，需依靠影像介入引导下穿刺病理诊断。

尽管目前对乳腺导管内乳头状瘤的临床处理仍存在争议，但大多数专家与研究者认为[13]：所有的乳腺导管内乳头状瘤都应该进行外科手术，可见术前正确诊断导管内乳头状瘤的重要性，本文表明，乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现具有一定特征性，能够为其术前正确诊断提供较好的信息及依据，但仍需进一步大宗病例的总结。

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