医保经办机构关于新版医疗服务价格项目的思考

劳颖谦 曹伟洁

摘要：通过对《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（简称新版项目规范）的研究，探索非营利性医疗机构（简称医疗机构）关于新版项目规范工作的思路，针对现行医保经办机构即将引入总额预付制和临床路径进行病种核算付费的管理模式，笔者针对本次价格规范调整对医疗机构和医保经办机构的工作方式和结算模式的影响试做一分析，探讨新版医疗服务价格项目对医疗，社保及参保患者的多方面利益进行阐述。

关键词：医保经办机构；新版医疗服务价格规范；医疗服务价格目前，我国医疗服务实行按项目收费，随着药品零差率的实施，医疗服务项目收费与财政补助成为医疗机构主要的经济补偿形式，如何做好与新版项目规范的平稳对接，对于新的价格规范对医保基金的支付压力、对非营利性医疗机构的财务运营、对参保患者的实际支付能力，笔者进行了深入的调研。

一、新版项目规范的政策性变化及特点

本文通过对国家发展改委、卫生部、国家中医药管理局联合下发的发改价格[2012] 1170 号文件和《全国医疗服务价格项目规范 (2012 年版) 工作手册》的学习，得出新版项目规范呈现出以下政策性变化及特点：

与《全国医疗服务价格项目规范 （2001 年版）》相比，新版项目规范实行打包定价原则。新版项目规范对项目内涵进行了详细的描述， 所有项目内涵中列出的内容都是需要定价时考虑进去的，不允许单独收费。尤其是内涵一次性耗材、低值耗材、部分除外内容打包进项目，有利于医疗机构在保证服务质量的前提下，严格预算和成本控制，初步形成促使医疗机构降低服务成本的倒逼机制。对于目前桂林市医保经办机构的结算模式来说，新版医疗服务价格规范会带来如下影响：

（一）医保经办机构：桂林市医保中心对签署定点协议的医疗机构实行的是定额结算模式，即无论患者发生的实际费用多少，均按照一个人头费用进行支付，医疗服务价格的提升和降低对支付定额的科学核算提出了挑战，如果定额制定过低，患者的医疗服务价格占比过高，不但会挤占药品，血制品等临床主流治疗方案的空间；影响患者的治疗效果或缩短规范疗程导致医保资金的低效运转；如果定额制定过高，会导致基金出现收不抵支的亏空状况，并且患者的自付比例与病种定额的高低有直接关系，造成患者实际支付成本增高的一个间接原因。

（二）医疗机构：医疗机构的政府投入多年以来一直广为诟病，医疗服务价格的定价是医疗机构能否获得合法利润的重要政策性依据，此次项目打包定价，如果价格定得过低，与现行治疗方案的治疗成本差距过大，不但会导致临床医师在核算劳务费的时候造成亏损，而且有可能只考虑到医疗耗材与设备的折旧与医疗机构的运行成本，而没有考虑到临床医师的工作时间、工作经验与学习成本；相对萎缩的治疗样本难以获得本地区的有效治疗数据的支持而导致该治疗方案在本医保支付区域内的推广，甚至有可能因为手术或治疗费用过高临床医师为转移经济压力诱导患者使用自费耗材或药品等方式造成患者自付压力过大，一旦治疗效果不佳，极易导致医疗纠纷的发生。

（三）参保患者：患者所顾虑和关注的，只有两点：一个是就诊效果，一个是就诊成本，我市在保人群普遍老龄化比例高，慢性病占比高，患者在就诊过程中普遍反映个人支付成本较高，医疗机构病床紧张，医务人员工作压力大，对来诊患者沟通时间短等问题。《全国医疗服务价格项目规范 （2001 年版 ）》 因使用周期长，时间跨度大，已不能客观地反映社会对医疗服务的需要和医务人员的技术劳务价值。鉴于此，新版项目规范在项目数量、 项目名称、计价单位等方面均进行重新修订， 而且新版项目规范为了体现医务人员的技术劳务价值，加入了基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等定价要素， 这些变化势必会出现部分医疗服务价格项目的定价比现行医疗服务价格高的现象。这会给患者，造成乱收费、看病越来越贵的假象。因此，医疗机构的医保、收费部门等一线物价人员应积极主动向患者解释国家政策，维护和谐的医患关系。

二、科学制定医疗服务价格和定额结算

（一）构建科学合理的成本核算基础，为医保购买能力提供依据。（1）首先对医保经办机构的购买服务能力和资金做好科学的评估主要参考社会平均工资涨幅，在参保人群总数，参保人员结构，主要发病种类及费用调查，在参保人群收入情况了解在保人群的经济特点、实际支付能力和医保经办机构购买医疗服务的能力。（2）制定科学的资金支持政策引导患者合理就医对于三级，二级，一级及社区医疗机构，医保经办机构应该设定科学的起付标准，在核算多发性，容易诊断的单纯性、慢性内、外科疾病时，给予二级医院和一级医院的充分的报销政策倾斜和较低的起付标准，引导单纯性内外、科系统疾病充分使用基层医疗机构的病床，并充分利用基层医疗机构相对过剩的医疗资源开展社区卫生服务和慢性病管控；为三级医疗机构和主要接受急危重症的综合性医疗机构的病床和人员让出空间，并直接打断慢性病急性发作时对三级医疗机构的病床挤占，三级医院通过双向转诊来转移病源和调配资源，形成科学统一的病源资源管理体系。并尽最大可能做好上传患者的报销管理。提高三级医疗机构的起付标准，但是对于进入双向转诊体系的患者实行起付标准的减免和病床优先，进一步引导患者基层就医，提供给三级医疗机构充分的医疗资源和就诊时间并提高患者就诊和报销满意度。（3）计算机网络系统的支持 本市的计算机系统数据管理模式较为陈旧，且运行问题较多，在进行双向转诊的数据管理时，尽可能先选择小型医疗机构或者中型医疗机构进行模拟，三级医院的管理模式和系统基础较为复杂，如果数据传输出现问题，很容易造成一大批患者的入院和出院停滞，极易发生门诊和出住院处的堵塞和滞留事件，对三级医院的医保管理和就医环境产生不良影响。而小型医疗机构较少发生上述问题，反而可以在运行成功后让三级医院参观并有一个成熟的运行模式与概念，促使相关信息工作人员有一个明确的方向进行改进不失为一个更为可行的方法。

（二）完善新技术和新方法的准入制度，新耗材的公示与听证制度。新版项目规范尽管对医疗服务项目收费的制定原则做了耗材打包；检验、放射项目同价不同机；考虑人力及技术劳务价值等因素进行了改进，但是对于不断发展的临床医学所带来的新技术及新材料的准入方式没有口子，很多新技术的开展没有适合的政策环境进行支持。本人建议构建医疗机构的新技术和新材料的准入制度：当新技术和新材料进入临床的时候，需要医疗机构首先提供一定的样本比较效果，如果没有相应的手术例数做对比支持或者具有较之原先的治疗方案具有明显的治疗优势，将无法进入讨论阶段；讨论人员有医保经办机构、临床工作人员、医疗机构管理者及随机抽调的适龄患者共同讨论，不但要讨论结算价格，还要讨论报销比例，以达到平衡各方面参与人员的利益。

凭借新版项目规范的引入，不断完善和调整现行医保经办机构的报销比例和政策引导，不断搜集本地区医疗技术的发展和样本，依据临床路径和成本核算做好物价和定额管理，选择市场化的质控管理参数进行管理学比较，并做好患者满意度和临床满意度的动态监控，不断调整工作方式与方向，将成为医保经办机构有效运营的必然选择。

参考文献：

[1] 国家发展改革委员会 ， 国家卫生部 ， 国家中医药管理局 . 发改价格[2012]1170 号.全国医疗服务价格项目规范(2012 年版)工作手册[S].北京， 2012.

[2] 王玉洵 ， 朱佩慧. 浅析 2012 年版全国医疗服务价格项目规范[J]. 中国医疗保险， 2012(7):24-25.

[3] 邹俐爱. 《全国医疗服务价格项目规范 （2012 版 ）》政策特点解析[J]. 中国卫生经济， 2013,32(1):71-73.