小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的临床疗效观察

魏 伟，肖学军

（武汉市第五医院：1.急诊科；2.内科ICU 430051）

心力衰竭（CHF）是临床常见的急诊疾病，随着年龄的增长其发病率呈现增加趋势［1］。CHF可由多种疾病影响患者的心肌收缩功能，导致心脏泵血量显著减少，导致机体出现一系列的临床综合征。老年患者机体生理功能下降，容易引起CHF，老年CHF临床治疗比较困难，极易出现急性呼吸衰竭，如果救治不及时，其病死率较高［2］。研究发现，CHF患者出现心脏损害的同时，还出现一系列神经内分泌变化，心衰时血清甲状腺素明显降低，及时小剂量补充甲状腺素对CHF患者有较好的治疗效果［3］。本研究旨在探讨小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症CHF的临床疗效，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择心内科2011年4月至2013年2月收治的老年CHF患者76例，所有入选患者均符合美国心脏病协会标准（AHA）中CHF的诊断标准［4］，所有入选患者均符合以下入选标准：（1）具有引发CHF的原发病和典型的临床症状和体征；（2）超声心动图检查患者左心室扩大，左室射血分数（LVEF）≤0.45；（3）年龄大于60岁，近1个月内未服用影响体内甲状腺素代谢的药物；（4）排除有严重心绞痛、心肌梗死、甲状腺疾病和肝肾功能异常患者；（5）所有入选者均签署患者知情同意书。将76例患者采用随机数字表依次分为对照组和研究组，每组各38例。对照组患者中男22例，女16例，年龄62～81岁，平均（69.8±7.5）岁；平均收缩压（122.3±9.2）mm Hg，平均舒张压（78.4±7.8）mm Hg；纽约心脏病协会（NYHA）分级中Ⅲ级20例，Ⅳ级18例；冠心病24例，高血压心脏病10例，风湿性心脏病4例。研究组患者中男21例，女17例，年龄60～82岁，平均（68.6±8.4）岁；平均收缩压（126.5±8.6）mm Hg，平均舒张压（76.8±7.3）mm Hg；NYHA分级中Ⅲ级23例，Ⅳ级15例；冠心病22例，高血压心脏病13例，风湿性心脏病3例。两组患者年龄、性别组成、血压和NYHA分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均常规给予强心、利尿和扩张血管药物进行抗心力衰竭治疗。研究组患者在此基础上口服厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗，1片／次，1次／d，同期口服小剂量左旋甲状腺素片（L－T4）治疗，12.5μg／d，连服3d后，改为25 μg／d，连服14d，然后7d内逐渐减量停药。两组患者疗程均为24d，由责任医生密切观察患者服药期间病情变化，嘱患者治疗期间严格遵循医嘱，不得改用其他药物治疗，戒烟戒酒。

1.3 观察指标和疗效评定标准 采用放射免疫分析测定技术测定两组患者治疗前和治疗24d后血清三碘甲状腺原氨酸T3和T4水平，采用超声心动图测定LVEF，同时由专门负责人员观察NYHA心功能分级变化。疗效评定依据以下标准［5］，显效：心功能改善2级或2级以上，临床症状明显好转；有效：心功能改善1级，部分临床症状得到缓解；无效：患者心功能未见改善，临床症状未见明显好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后T3、T4和LVEF水平变化比较 与治疗前比较，对照组患者LVEF升高，研究组患者T3、T4和LVEF水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者T3和T4水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组治疗后比较，研究组患者T3、T4和LVEF水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前、后T3、T4和LVEF水平变化比较±s）

表1 两组患者治疗前、后T3、T4和LVEF水平变化比较±s）

＊：P＜0.05，与治疗前比较；＃：P＜0.05，与对照组治疗后比较。

组别 n 指标 治疗前 治疗后对照组 38 T3（nmol／L）0.78±0.17 0.81±0.12 T4（nmol／L） 93.48±14.43 97.66±13.15 LVEF（%） 40.16±4.08 46.04±3.28＊研究组 38 T3（nmol／L） 0.71±0.21 1.05±0.11＊＃T4（nmol／L） 98.52±14.22 117.96±11.84＊＃LVEF（%） 39.06±3.52 52.04±5.86＊＃

2.2 两组患者治疗前、后NYHA心功能分级变化比较 与治疗前比较，两组患者NYHA心功能分级明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组治疗后比较，研究组患者NYHA心功能分级改善显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。说明小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症CHF患者NYHA心功能分级明显改善。

表2 两组患者治疗前、后NYHA心功能分级变化比较±s）

表2 两组患者治疗前、后NYHA心功能分级变化比较±s）

＊：P＜0.05，与同组治疗前比较；＃：P＜0.05，与对照组治疗后比较。

组别 n 治疗前 治疗后对照组 38 3.68±0.24 2.82±0.15＊研究组 38 3.54±0.18 2.24±0.10＊＃

2.3 两组患者疗效比较 治疗24d后，研究组总有效率为89.5%（34／38），对照组总有效率为71.1%（27／38），研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.070，P＜0.05），提示小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症CHF的临床疗效显著，见表3。

表3 两组患者疗效比较［n（%）］

2.4 不良反应 两组患者治疗期间未见明显的不良反应，所有患者积极配合治疗，未有患者因不良反应而放弃治疗。

3 讨 论

CHF的临床发病率呈现逐年增加趋势，逐渐引起医学界的广泛关注，它是一种多原因引起的临床心功能障碍综合征，可因机体缺血引起左心室出现过度扩张或肥厚性重塑［6］。多种心血管疾病晚期均可导致CHF的发生，可出现神经内分泌及机体代谢功能失常，引起全身组织器官血液灌流不足，出现循环功能障碍，CHF患者临床症状主要表现为不同程度的呼吸困难、食欲减退、腹部胀痛等不适。CHF不仅可以引起较高的致残率，也是心血管疾病患者的主要死亡原因，CHF患者平均生存期为5年［7］。厄贝沙坦氢氯噻嗪是临床常见的复合制剂，氢氯噻嗪能够通过作用于肾素－血管紧张素－醛固酮系统起着降低血压的作用，同时也引起血钾水平降低，厄贝沙坦能特异性地拮抗血管紧张素转换酶1受体（AT1）而发挥降压作用，同时可拮抗氢氯噻嗪引起的低血钾，厄贝沙坦氢氯噻嗪联合应用在发挥降血压的同时，也可降低低血钾的发生率［8－9］。

研究表明，CHF患者可出现明显的神经内泌功能障碍，其中患者血清甲状腺激素水平的改变逐渐引起重视，甲状腺激素通过影响左室功能、外周血管阻力和交感肾上腺素系统功能而作用于全身心血管系统［10］。慢性CHF患者可出现正常甲状腺功能病态综合征，患者无甲状腺功减退表现，病变程度越严重，血清T3水平下降越显著，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者正常甲状腺功能病态综合征的发生率为44.0%～68.9%［11］。甲状腺激素可影响心肌能量代谢，同时对心脏收缩功能具有重要的作用，它有助于 Na＋－K＋－ATP酶和肌浆网Ca2＋－ATP酶活性增加，促使心肌收缩，增加心输出量，也可舒张外周血管平滑肌，外周血管阻力明显降低［12］。CHF患者可出现明显的血清T3、T4水平变化，可通过检测外周血T3、T4水平变化来判断CHF患者的病情发展和预后。研究报道，CHF患者和CHF动物模型血清T3水平均降低，T4水平正常或下降，促甲状腺激素正常或稍高，给予CHF患者甲状腺激素补充治疗可增强心肌收缩功能、降低外周血管阻力、减轻心脏后负荷，在一定程度上也能促进冠脉血流量的增加，此外，也可降低外周血管阻力［13－14］。甲状腺激素治疗可有效缓解CHF患者的血液循环障碍，有助于心力衰竭的及时纠正，临床疗程缩短［15］。也有研究证实，应用甲状腺激素治疗CHF可明显提高心肌和血管平滑肌对肾上腺素的敏感性，它能够促使心肌β受体上调，同时可降低外周血管的阻力，缓解心脏负荷［16］。本研究结果表明，应用小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年CHF患者，不仅可以提高患者T3、T4和LVEF水平，而且患者NYHA心功能分级改善明显，临床疗效显著，这与以往的研究结果一致。

总之，小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症CHF临床短期疗效显著，无明显不良反应。

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