亚临床甲状腺功能减退对更年期高血压妇女动态血压的影响

张 萍，张 虹，刘 杰

（1.天津市南开医院心内科 300100；2.天津中医药大学研究生部，天津 300193）

亚临床甲状腺功能减退症（以下简称亚甲减）是指无症状或症状轻微、血清甲状腺激素水平正常、仅促甲状腺激素（TSH）水平升高的临床状态［1］。亚甲减在一般人群中的患病率为3%～8%，多见于女性，其对血压的影响一直存在争议。女性更年期高血压以临床症状较多、血压易波动、控制不稳定为特点。本研究通过动态血压监测更年期高血压妇女的血压变化，探讨亚甲减与血压水平的关系，从而为女性更年期高血压的临床诊疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2009年11月至2013年3月本院门诊及住院合并亚甲减的更年期高血压妇女45例作为观察组（A组），年龄45～55岁，平均（50.43±4.71）岁；病程1～15年，平均（6.3±4.9）年。入选标准：高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南》［2］，更年期诊断标准参照《妇产科学》2002年版围绝经期综合征的诊断标准［3］，亚甲减的诊断参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》的诊断标准［1］；排除继发性高血压、糖尿病、冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、脑血管病、垂体瘤、原发性肾上腺皮质功能不全、肿瘤及严重肝肾功能疾病，2周内未使用降压药及3个月内未使用影响甲状腺功能的药物。随机选择本院同期就诊的单纯更年期高血压妇女58例作为对照组（B组），年龄45～55岁，平均（49.86±4.55）岁。两组患者年龄、身高、体质量、体质量指数（BMI）、肾功能、空腹血糖、血脂等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 临床特征采集 入选患者均记录年龄、收缩压、舒张压、吸烟史、高血压家族史、高血压病程，并测量体质量及身高，BMI＝体质量／身高2（kg／m2）。

1.2.2 动态血压监测 采用美国Space Labs 90207无创携带式袖带法血压监测仪对两组妇女进行24h动态血压监测，测量患者非主力臂，要求患者监测期间坚持从事日常活动，测量时保持相对安静。白昼（6：00～22：00）间隔20min自动测压，夜间（22：00～6：00）间隔30min自动测压，如果测量失败，3 min后动态血压机自动测1次血压，有效测量次数达到设定次数的75%以上时记入统计分析。记录内容：（1）平均动态血压：包括24h、白天、夜间的平均收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压（PP）。24h平均脉压（APP）＝24h平均收缩压－24h平均舒张压。（2）血压负荷：24h内SBP、DBP超过血压正常上限水平的次数百分率（白昼大于140／90mm Hg；夜间大于120／80mm Hg）。（3）血压变异系数：标准差除以均值为血压变异系数，用于比较不同血压水平的血压变异，表示不同时间的血压波动幅度。分别计算24h平均SBP和DBP变异系数。（4）夜间血压下降率：夜间血压下降率＝（白天平均血压－夜间平均血压）／白天平均血压×100%，用于判断血压昼夜节律。计算夜间SBP和DBP下降率。10%～20%为杓型，＜10%为非杓型，收缩压和舒张压不一致时，以收缩压为准。

1.2.3 实验室检测 未服用降压药前，清晨空腹12h以上抽取肘静脉血5mL，采用酶化学法检测尿素（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。采用化学发光法检测超敏促甲状腺激素（Hs－TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料用表示，计数资料采用率或构成比表示，两组计量资料的均数比较用t检验，两组计数资料比较用χ2检验。多因素分析采用多元线性回归分析，检验水准为α＝0.05。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、吸烟史、高血压家族史、高血压病程、身高、体质量、BMI及门诊收缩压水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组门诊舒张压水平高于B组（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者实验室资料比较 两组BUN、Cr、UA、FPG、TG、TC、HDL－C、LDL－C、FT3及FT4比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组TSH水平高于B组（P＜0.001），见表2。

2.3 两组患者动态血压相关指标比较 A组24h平均舒张压高于B组（P＜0.01），A组收缩期、舒张期夜间血压下降率均低于B组（P＜0.01），A组非杓型血压的发生率高于B组（P＜0.05）。两组患者24h平均收缩压、白天及夜间平均血压、24h平均脉压、24h血压负荷、24h血压变异系数、平均心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 DBP、夜间血压下降率相关影响因素 采用多元线性回归分析，将年龄、高血压病程、BMI、BUN、Cr、UA、FPG、TG、TC、HDL－C、LDL－C及TSH 作为自变量，24h平均DBP和夜间血压下降率（SBP、DBP）分别作为因变量进行多元线性回归分析。结果显示，随年龄增大DBP水平呈下降趋势；随血清TSH水平增高DBP水平呈上升趋势；同时随BMI增高、血清TSH水平增高，夜间血压下降率呈下降趋势（表4）。

表2 两组患者实验室资料比较s）

表2 两组患者实验室资料比较s）

项目 A组（n＝45） B组（n＝58） t／χ2P BUN（mmol／L）6.43±2.52 6.57±2.70 0.268 0.788 Cr（μmol／L） 85.62±24.61 86.39±25.08 0.155 0.876 UA（μmol／L） 369.72±91.33 380.67±94.97 0.590 0.556 FPG（mmol／L） 5.52±1.16 5.61±1.27 0.370 0.711 TG（mmol／L） 1.71±0.84 1.62±0.79 0.557 0.578 TC（mmol／L） 4.86±0.95 4.78±0.82 0.458 0.647 HDL－C（mmol／L） 1.15±0.31 1.18±0.33 0.469 0.639 LDL－C（mmol／L） 2.67±0.74 2.59±0.76 0.535 0.593 TSH（mIU／L） 7.63±2.19 1.87±1.05 17.6 ＜0.001 FT3（nmol／L） 4.08±1.21 4.14±1.32 0.237 0.812 FT4（nmol／L）13.49±4.25 14.10±4.36 0.712 0.478

表3 两组患者动态血压相关指标分析s）

表3 两组患者动态血压相关指标分析s）

项目 A组（n＝45） B组（n＝58） t／χ2P 24h平均血压（mm Hg）SBP 138.52±15.31 136.86±15.14 0.549 0.584 DBP 81.05±10.45 75.46±8.73 2.956 0.003白天平均血压（mm Hg）SBP 141.00±16.09 139.97±15.38 0.330 0.741 DBP 82.36±9.52 80.70±9.44 0.881 0.379夜间平均血压（mm Hg）SBP 136.12±17.25 133.39±16.87 0.806 0.421 DBP 76.22±10.17 73.83±9.68 1.215 0.226 24h平均脉压（mm Hg） 53.71±5.60 54.37±6.13 0.562 0.574 24h血压负荷（%）SBP 43.61±25.34 40.98±23.90 0.539 0.590 DBP 22.35±20.10 22.24±19.80 0.027 0.977 24h血压变异系数SBP 11.65±2.29 11.33±2.50 0.668 0.505 DBP 14.69±3.16 14.24±4.05 0.614 0.540夜间血压下降率（%）SBP 6.43±3.56 10.35±7.63 3.185 0.002 DBP 8.49±6.35 13.02±8.92 2.885 0.005平均心率（次／min） 65.84±8.61 68.23±8.29 1.427 0.157非杓型［n（%）］ 28（62.22） 23（39.66）6.002 0.014

表4 24h平均DBP和夜间血压下降率的多元线性回归分析

3 讨 论

更年期妇女由于卵巢功能衰退，雌激素水平明显下降，引发内分泌紊乱和自主神经功能失调，会导致情绪不稳定、睡眠不好、烦躁不安等，从而引发血压波动，称为更年期高血压。这个阶段的血压容易受体力劳动、精神因素的影响，变异性较大，控制不稳定。无创动态血压监测技术与诊室测量血压相比，可以连续、客观地反映24h血压情况，排除白大衣高血压，了解夜间高血压和血压的昼夜变化，适用于更年期高血压的监测，指导临床治疗。

有证据表明，下丘脑－垂体－甲状腺轴参与了高血压的调节，甲状腺激素可能通过对心输出量、外周血管阻力、肾脏的血流动力学、血管内皮功能、钠的内稳态、肾素－血管紧张素－醛固酮系统的作用引发高血压。亚甲减影响血脂代谢［4］、血管内皮功能［5］、凝血和纤溶功能［6］，加速动脉粥样硬化的进程，成为高血压发生、发展的病理生理基础，也是引发冠心病的独立危险因素［7］。

亚甲减和高血压的相关性一直存在争论。国内研究［8］显示女性亚甲减组高血压的发生率显著高于甲状腺功能正常组，在校正了年龄和体质量指数后，发现亚甲减是女性收缩压和脉压升高的独立预测因子。Ferreira等［9］通过动态血压监测证实血压正常的亚甲减患者平均舒张压和TSH水平呈正相关，左旋甲状腺激素替代疗法可以降低亚甲减患者的血压。更年期高血压以收缩压上升为主，舒张压改变较少或无明显变化。本研究发现合并亚甲减的更年期高血压妇女较单纯更年期高血压妇女舒张压、24h平均舒张压明显升高，随血清TSH水平增高舒张压水平呈上升趋势，与之前的研究结果一致，提示升高的TSH水平可能通过升高舒张压而增加更年期高血压妇女靶器官损害风险。此外，本研究还发现年龄与舒张压水平呈负相关，可能与随着年龄增长，动脉硬化程度加重，血管弹性降低有关。

正常人及多数轻－中度高血压患者全天血压波动出现双峰一谷的长柄勺型曲线。非杓型血压患者夜间血压升高，使肾脏、心血管及脑血管系统等靶器官长期处于高负荷状态，更易导致和加重靶器官损害［10－12］。血压昼夜节律的调节过程涉及神经和体液等多个环节［13］，TSH升高导致内皮功能紊乱，外周血管阻力、交感神经敏感性、去甲肾上腺素水平以及肾脏对于钠重吸收增加，均可引发血压昼夜节律紊乱。本研究发现合并亚甲减的更年期高血压妇女夜间血压下降率减低，非杓型血压的发生率高，且随BMI、血清TSH增高夜间血压下降率呈下降趋势，提示亚甲减可能通过加重更年期高血压妇女的血压昼夜节律紊乱，导致其靶器官损害程度的加重。Inal等［14］也发现亚甲减组非杓型血压患者的数量明显高于甲状腺功能正常组，证实TSH水平升高会增加血压正常者血压昼夜节律紊乱的风险。研究发现，将降压药改为睡前给药，降低夜间血压或改善血压的昼夜节律，可改善蛋白尿、左室肥厚和颈动脉内膜厚度［15］。因此，合并亚甲减的更年期高血压妇女应进行动态血压监测，根据血压的昼夜节律特征以及降压药物的药代动力学特点调整服药时间，维持正常的血压节律性，对于减少靶器官损害具有重要意义。此外，本研究还证实肥胖和超质量也会增加血压昼夜节律紊乱的程度，提示体质量控制的重要性。

更年期高血压妇女如果舒张压控制不良和昼夜节律紊乱，应考虑到合并亚甲减的可能，及时进行干预治疗，降低靶器官损害，改善患者预后。本研究为单中心、小样本研究，还需要大规模临床试验的证实。

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