锁定钢板结合张力带钢丝治疗肱骨近端骨折

王小武，张鹏

(湖北医药学院附属东风医院骨关节科，湖北 十堰 442000)

锁定钢板结合张力带钢丝治疗肱骨近端骨折

王小武，张鹏

(湖北医药学院附属东风医院骨关节科，湖北十堰442000)

目的探讨应用锁定钢板结合“8”字钢丝张力带对老年肱骨近端粉碎性骨折进行复位固定的临床疗效。方法应用锁定钢板结合“8”字钢丝张力带对28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者进行复位固定，NeerⅢ型23 例，Ⅳ型5 例。结果患者均获随访，时间为10～24个月，平均(11±3)个月。骨折均完全愈合，根据Neer肩关节功能评定标准，优19 例，良6 例，差3 例。结论锁定钢板结合“8”字钢丝张力带治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，复位固定确切，有利于关节功能早期恢复，疗效满意。

肱骨近端粉碎性骨折；锁定钢板；钢丝；张力带；骨折固定术

肱骨近端骨折是老年人继髋部骨折及桡骨远端骨折之后最常见的骨折[1]，由于其骨折类型复杂，大多伴有明显移位或肩袖损伤，治疗不当易导致肩关节不稳及关节僵硬等并发症，是创伤骨科治疗的难点之一。自2008年1月至2011年1月，我院对28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，应用锁定钢板结合“8”字钢丝张力带进行固定，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组28 例，男7 例，女21 例；年龄63～87 岁，平均(76±2) 岁。其中交通事故伤6 例，高处坠落伤5 例，意外摔伤16 例，重物压砸伤1 例。所有患者均为闭合性损伤。根据Neer分型，Ⅲ型23 例，Ⅳ型5 例。伴随内科疾病：心血管疾病9 例，糖尿病7 例，呼吸系统疾病3 例，脑血管疾病2 例。

1.2 术前准备 术前对患者进行详细的体格检查，并对伴随疾病进行相应治疗。复查肩关节CT及CT下三维重建。对骨折进行Neer分型，给予适当的消肿治疗，相应关节超肩夹板外固定，急诊手术或待关节肿胀减轻后择期进行手术。

1.3 手术方法 采用气管插管全麻或臂丛麻醉，患者仰卧位，相应关节垫高。手术取三角肌胸大肌间沟入路，钝性分开肌肉进入，保护头静脉并将其向内侧牵开，术中视具体情况，必要时适当切断三角肌锁骨部，以显露肱骨近端。骨折近端组织尽量少剥离，术中彻底冲洗清除骨折端积血，仔细探查骨折移位情况，特别要注意大结节的位置及稳定性。术中先将肱骨头及肱骨干的内侧壁复位，以恢复颈干角；后以结节间沟和大结节为标志，复位肱骨外侧壁，以恢复肱骨头的后倾角。术中视骨缺损情况，必要时考虑取自体髂骨进行肱骨头内植骨。本组有19 例患者因骨质疏松，骨折复位后有骨缺损，术中取自体髂骨植骨。骨折基本复位后，用克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认骨折复位满意后，将适当长度的肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端外侧，离大结节顶点0.5 cm，结节间沟后1 cm，置导向器、钻孔、拧入锁定螺钉，在拧入肱骨头螺钉后，应反复活动肩关节，并仔细体会有无摩擦感，防止螺钉穿出关节面。在骨折线远端3 cm处肱骨干钻横行骨孔，分别用1根胸骨钢丝上端穿过肩袖组织，另1根胸骨钢丝上端穿过大结节，2根钢丝下端共同穿过骨孔，从钢板外侧对肩袖及大结节进行“8”字张力带固定。术毕冲洗术腔，放置引流管1根，逐层缝合。

1.4 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，对肩关节进行被动的屈伸、外展康复锻炼，随着切口疼痛减轻，在配合上肢肌力锻炼的同时，逐渐加强肩关节主动活动度，术后14 d关节被动外展应达到90°。术后4周开始，以肩关节的主动锻炼为主。在此过程中，患肢应用颈腕带悬吊。

典型病例为一67 岁女性患者，肱骨近端粉碎性骨折，肱骨头外翻脱位，大结节撕脱骨折，Neer分型为Ⅲ型。术后骨折复位满意，内固定钢板及钢丝位置较好。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 肱骨近端粉碎性骨折术前肩关节正位X线片

图2 术前患者肩关节CT三维重建

图3 肱骨近端粉碎性骨折术后肩关节正位X线片

图4 肱骨近端粉碎性骨折术后肩关节侧位X线片

2 结 果

28 例均获随访，时间为10～24个月，平均(11±3)个月。分别于术后1个月、3个月和6个月进行肩关节X线片检查，随访过程中患者均未出现钢板螺钉松动断裂及骨折再移位等情况，所有患者骨折均完全愈合，愈合时间3～9个月，未发现肱骨头坏死病例。术后关节功能按Neer评分法：优19 例，良6 例，差3 例，优良率89.3%。

3 讨 论

3.1 老年肱骨近端粉碎性骨折主要治疗方案

3.1.1 保守治疗 给予骨折进行初步手法复位，超肩夹板外固定或者颈腕带悬吊。此方法对于NeerⅢ型和Ⅳ型粉碎性骨折，手法很难使骨折块进行复位，容易导致骨折畸形愈合、肩关节黏连、肱骨头坏死等并发症，严重影响患者生活质量。

3.1.2 骨折透视下复位克氏针固定 此方法对于伴有严重内科疾病无法采取开放性手术的患者，可以对骨折进行初步复位固定，缓解患者骨折部位疼痛，对改善生活质量有一定效果，但远期疗效尚不明确。

3.1.3 骨折切开复位内固定 对于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折，只有手术才能对骨折块进行尽可能的解剖复位，并进行坚强的内固定，才能对以后关节功能的恢复打下良好的基础[2]。

3.1.4 人工肱骨头置换 对于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折Hoellen等总结指出，采用内固定和人工肱骨头置换治疗，在术后1年的随访结果相近，无明显统计学差异，内固定虽然存在着肱骨头坏死、骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症，但仍然有较好的关节功能[3]。而人工肱骨头置换有远期假体松动、老年人对功能训练过程中的认知接收程度、肌肉张力等差异，都将影响治疗效果[4]；并且人工肱骨头置换对医生的技术要求较高，人工假体费用较高，且老年患者多伴有高血压、糖尿病、冠心病等，对手术的耐受力较低，故对选择人工肱骨头置换术应十分慎重。因此，骨折切开复位内固定术对于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折无疑是较好的选择。

3.2 锁定钢板结合“8”字钢丝张力带在治疗老年肱骨近端粉碎性骨折中的体会 a)在老年肱骨近端粉碎性骨折内固定钢板的选用中，建议首选锁定钢板。因为肱骨近端锁定钢板实际上是一种内固定支架，钢板无须与骨紧密结合，在减少对骨膜破坏的同时，又能达到骨折稳定固定，这样就会减少对骨血运的破坏，有利于骨折的愈合，并减少肱骨头的坏死[5]。同时锁定螺钉对屈曲和扭转外力有较好的抵抗力，螺钉轴向钢板与骨界面无负载，减少了螺钉在骨质中的切割趋势[6]。b)大部分老年肱骨近端粉碎性骨折中，由于骨质疏松及伴随的巨大暴力，多会造成大结节的撕脱骨折，即便是X线片上没有明确的骨折影像，手术中通过牵拉大结节也会发现有大结节不稳定。但是一般的钢板螺钉却无法对大结节进行坚强固定，即便是勉强固定，但通过反复活动肩关节也会发现固定不牢靠，术后进行肩关节康复锻炼时会导致大结节再次撕脱移位，将严重影响肩关节的稳定性和外展功能；同时由于肱骨头的颈干角、后倾角及附着于大小结节的肩袖牵拉，促使骨折后的肱骨近端有内翻、向后内旋转移位的趋势，这是肱骨近端骨折术后内固定失效，骨折再移位的解剖基础[1]。所以手术中对大结节稳定性的观察及固定，以及对肩袖的修补也是非常重要的。本组28 例患者，全部采用对肩袖和大结节的双股钢丝“8”字张力带固定，在术后的随访中无一例出现大结节的再次撕脱，而且在钢丝的捆绑过程中对粉碎的骨折块进行挤压复位，进一步提高了复位的准确性和骨折的稳定性，有利于肩关节的早期功能锻练。c)由于肱骨近端内侧骨皮质特别是肱骨解剖颈附近的骨质承受的应力较大，所以术中应尽量达到解剖复位，如果复位不好，导致肱骨头内翻的概率明显增加，将严重影响肩关节功能的恢复。本组有3 例患者因为术中肱骨内侧皮质复位重叠，术后进行康复功能锻练时导致肱骨头内翻，经过外展架固定后，骨折愈合，但肩关节功能只达到良好。d)对于老年骨质疏松患者，肱骨头呈蛋壳样改变，术中经过复位后，骨折端会有一些骨缺损，即便是对骨折进行了解剖复位，但由于骨缺损也容易并发肱骨头坏死，所以术前一定要和患者谈植骨的问题，最好选择有活力的自体髂骨。本组28 例患者中，选用自体髂骨植骨19 例，无一例出现肱骨头坏死。

[1] 韦钊岚，李龙，潘涛，等.经肩袖张力带辅助钢板固定治疗老年肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(5)：439-441.

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[3] Hoellen IP，Bauer G，Holbein O.Prosthetic humeral hend replacement in dislocated humerus multi-fragment fracture in the eldern alternative to minimal osteosynthesis[J].Zentralbl Chir，1997，122(11)：994.

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1008-5572(2014)03-0254-04

R683.41

：B

2013-06-24

王小武(1980- )，男，主治医师，湖北医药学院附属东风医院骨关节科，442000。