外伤性颅内出血的诊治分析

胡志卿

颅内出血是神经外科的常见病、多发病，其临床表现重，预后差，病死率高[1]。目前随着交通的高速发展，交通事故日益增加，导致外伤性颅内出血的患者随之增加。颅内出血后采取何种措施提高患者的存活率和生存质量与手术时机的掌握及手术方法的改进存在密切的关系。本研究就本院外伤性颅内出血患者的诊疗进行分析，以探讨诊疗中影响预后的因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2010年2月-2012年12月收治入院外伤性颅内出血手术患者40例进行回顾性分析。所有患者的诊断均符合第四届全国脑血管病学会的诊断标准，并经CT检查确诊，并积极进行手术。40例患者中男28例，女12例；年龄为35～76岁，平均年龄为（46.4±4.6）岁；发病到手术时间为2.1～64.2h，平均（8.9±7.1）h。受伤原因：26 例因车祸导致，高处坠落伤6例，钝器击伤2例，摔伤6例。本组病例均无既往颅内出血病史。

40例患者术前进行格拉斯哥昏迷量表（GOS）评分[2]，其中9～12分的有11例，6～8分有14例，3～5分有15例；血肿位于左侧25例，右侧15例，血肿量为36～72ml，平均（51.1±8.1）ml，其中≥50ml 28例，<50ml 12例；40例患者入院经CT检查确定后，立即进行手术，其中常规开颅的有12例，手术时间1.7～6.8h，术中出血140～980ml，术后残余血肿约0～56ml。微创治疗的有18例：手术时间1.2～5.8h，术中出血100～880ml，术后残余血肿约0～50ml。10例患者行常规的保守治疗。

1.2 治疗方法 患者入院后进行积极的CT的检查，判断出血的部位以及出血量的多少，制定合适的治疗方法。40例患者有12例进行常规的开颅手术，18例进行微创手术，10例进行保守治疗。并积极给予相关预防感染，降低颅内压，止血以及各类并发症的治疗。

1.3 分析方法 观察患者术前GOS评分、颅内血肿量、血肿类别、术中出血量、术后残余血肿量等多项指标进行分。患者预后以随访6个月后GOS评分评定，将GOS评分1～2分视为预后不良，3～5分视为预后较好[2]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS11.0软件分析。计量资料采用(）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后结果 40例患者经过手术、微创、药物及高压氧等综合治疗，其预后GOS评分：良好25例，轻残8例，重残4例，植物状态1例，死亡2例。

2.2 患者诊疗相关因素进分析 对手术患者的诊疗相关因素分析，包括手术时间，术中出血量以及残余血肿量，手术时间（t=1.892，P>0.05）与患者预后关系较小，术中出血量（t=3.892，P<0.05）和残余血肿量（t=2.437，P<0.05）对患者的预后有较大的关系。

2.3 不同治疗方式治疗前后GOS评分比较 入院时不同GOS评分给予对症治疗后（开颅手术、微创手术、保守治疗）GOS评分的比较。与开颅手术相比，保守治疗GOS评分明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 不同治疗方式治疗前后GOS评分比较

3 讨论

外伤性颅内出血患者面临的主要危险可能与血肿急性膨胀直接破坏脑组织有关，出血形成占位效应引起脑疝和机械压迫同时造成血肿周边的脑组织缺血[3]。出血后，血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等，可引起继发性脑损伤[4]。因此外科治疗的主要目的是通过手术的方式进行血肿的引流，或清除血肿，缓解血肿形成的颅内高压、脑血流下降和脑组织缺血缺氧，同时清除血肿可防止其产生的毒性物质对脑组织的继发性损害，并制止破裂血管的活动性出血，使患者安全、平稳的度过危险期。

患者头部受到外力作用后，造成血管壁及内膜的损伤，如常见的颈部过度弯曲，造成颈内动脉的压迫，从而造成血管壁和内膜的损伤，导致血肿的形成。目前报道来看，外伤后形成颅内血肿是颅脑损伤的严重合并症之一[5]。颅内血肿的存在和发展，最终可导致脑疝的发生，严重威胁着患者的生命。因此早期的诊断、及时的治疗对于提高患者的预后有着重要的意义。

本研究结果表明，外伤性颅内出血患者的预后与原发性脑损伤的程度及临床治疗有着密切的关系。当CT显示有颅内血肿，且幕上>40ml或幕下>10ml时需要进行尽早手术，尽早解除颅内压迫，主要包括常规的开颅手术或微创手术。对于轻度患者，为减少患者手术的风险，进行保守治疗。从本研究来看，术中出血量（t=3.892，P<0.05）和残余血肿量（t=2.437，P<0.05）对患者的预后有较大的关系。可见，手术过程中出血量的多少以及残余血量的多少明显影响患者的预后。

对于轻度的患者进行保守治疗，主要包括降低血液的高凝状态，稀释血液；及时的解除血管的痉挛，清除氧自由基以及配合高压氧的治疗。药物治疗需要掌握严格的适应证。对于危重患者，需要及时补充足够的血容量，防止患者低血压的发生，从而引起脑组织灌注不足[5]。脱水剂的使用需要注意的是用量的大小和患者的病情严重度有明显关系。过度脱水会导致患者体液平衡失调，甚至电解质平衡紊乱，从而导致患者的死亡。另外就是止血药物的使用。有研究报道，止血药物应用不当，可诱发或加重外伤性颅内出血患者血肿的形成[6-7]。总体来看，对于轻度的外伤性颅内出血患者的治疗，临床医生要把握好，有时手术可能不一定是最好的治疗方法。颅脑损伤后，只要患者的生命体征平稳，尽早使用高压氧治疗，可以较好地预防血肿的形成，有效地解除脑血管痉挛，清除自由基，减少细胞的凋亡，从而改善脑损伤状况。从本研究的3种治疗方式来看，无手术指征的患者，经过保守治疗，其预后GOS评分明显高于开颅手术患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上，外伤性颅内出血的发生发展与多种因素有关，及早的诊断及正确的处理可以提高其治愈率，提高患者的生活质量。

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