激光原位角膜磨镶术对角膜接触镜佩戴者泪膜稳定性的影响

曾朝霞,陈海波

(海南省眼科医院眼科,海南海口,570311)

随着激光原位角膜磨镶术(LASIK术)的广泛开展,术后泪膜稳定性下降造成的眼表病变应当引起足够重视。在临床工作中,作者发现许多行LASIK术的患者有长期配软性戴角膜接触镜(SCL)的病史。研究[1-3]表明,佩戴特别是长期佩戴SCL可引起结膜充血、巨乳头性结膜炎、角膜上皮点染及干眼症等眼表疾病,同时也可影响泪膜功能。本研究通过对佩戴SCL后行LASIK术的近视患者进行研究,以期进一步探讨二者共同作用对泪膜稳定性的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4—12月在海南省人民医院眼科中心行 LASIK术的近视患者42例(84眼)。入选标准:①年龄18～38周岁;②屈光度数稳定>2年;③术前从未进行任何眼部手术;④术前最佳矫正视力≥1.0;⑤近2个月未用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物(皮质类固醇类药物、抗青光眼药物等);⑥具有随访条件。排除标准:①急性结膜炎、慢性泪囊炎、圆锥角膜、病毒性角膜炎活动期、青光眼、视网膜及视神经病变等严重眼病变者;②全身结缔组织病变和严重自身免疫性疾病者;③术后角膜上皮松弛及角膜瓣水肿者。根据术前是否佩戴SCL,将患者分为对照组(术前佩戴框架眼镜,从未佩戴SCL)和配镜组(术前连续佩戴SCL>2年),其中配镜组20例(40眼),男 9例(18眼),女11例(22眼);年龄18～35岁,平均(23.20±4.21)岁;术前等效球镜度数(594.62±187.24)D,切削深度(78.68±26.15)μ m。对照组22例(44眼),男13例(26眼),女9例(18眼);年龄18～38岁,平均(22.77±4.7 4)岁 ;术前等效球镜度数(560.1 2±205.16)D,切削深度(71.46±23.85)μ m。2组性别、年龄、屈光度数及切削深度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 药物及仪器:裂隙灯显微镜YZ5E(苏州医疗仪器有限公司);计时秒表(上海仪表厂);2%荧光素钠试剂(武汉博士德公司);索尼数码相机DSC-79(日本);TMS-1角膜地形图系统(德国 TOMEY-4)。

1.2.2 方法:对照组直接进行LASIK术,配镜组在停戴SCL 2周后进行LASIK术。采用德国视明公司准分子激光(第8代小光斑高速飞点扫描准分子激光)进行手术,切削范围6.0～6.5 mm,保留角膜基质床厚度>280 μ m。2组患者均由同一主刀医师进行手术。

术后2组均给予0.1%氟米龙滴眼液、0.3%氧氟沙星滴眼液及羟糖苷滴眼液点双眼,4次/d,1滴/次,且3种滴眼液点眼时间间隔为5 min,每周减量1次,持续4周。

术前1 d,术后1周、1月及3月,由同一位医师对2组患者进行常规检查,包括裸眼视力、矫正视力、主客观验光、裂隙灯眼前节、眼底、角膜地形图、角膜厚度、眼轴长度、眼压等。测量时,室内平均温度为(25±5)℃,平均湿度为(40±10)%,同时关闭空调,保持安静。

1.3 观察指标

观察2组行 LASIK术前1 d,术后1周、1月及3月的眼表荧光素染色、泪膜破裂时间(BUT)及角膜地形图表面规则性指数(SRI)和表面不对称性指数(SAI)。BUT测定:将约 2 μ L的1%荧光素钠滴入结膜囊内,眨眼后通过裂隙灯显微镜的钴蓝镜片观察角膜上出现第一个黑斑的时间,以s为计量单位。

1.4 评定标准

角膜荧光素染色:按照“+”形,将角膜分为4个区,每区按0～3分评价,各区分数相加,总分为0～12分。0分:无染色;1分:5点以下;2分:5点以上,或伴有丝状染色,无块状染色;3分:5点以上,有丝状染色和块状染色。

2 结 果

2.1 手术前后2组角膜荧光素染色评分比较

2组术后1周及1月角膜荧光素染色评分均较术前明显增加(P<0.01),术后3个月逐渐恢复;配镜组术后1周角膜荧光素染色评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 手术前后2组患者角膜荧光素染色评分比较( ±s)

表1 手术前后2组患者角膜荧光素染色评分比较( ±s)

与术前比较,＊＊P<0.01;与对照组比较,##P<0.01。

组别 例数 术前 术后1周 术后1月 术后3月配镜组 20 0.62±0.61 3.03±1.18＊＊## 2.52±1.12＊＊ 0.70±0.54对照组 22 0.53±0.21 2.01±1.21＊＊ 1.94±1.36＊＊ 0.58±0.33

2.2 手术前后2组BUT比较

2组术后1周、1月及3月BUT均较术前明显缩短(P<0.05或P<0.01);配镜组术后1周及3个月BUT显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 手术前后2组患者BUT比较( ±s)

表2 手术前后2组患者BUT比较( ±s)

与术前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与对照组比较,##P<0.01。

组别 例数 术前 术后1周 术后1月 术后3月配镜组 20 12.35±0.99 5.72±0.87＊＊## 8.28±0.68＊＊ 9.78±0.95＊＊##对照组 22 12.61±1.26 7.12±0.99＊＊ 8.82±1.54＊＊ 11.81±1.23＊

2.3 手术前后2组SRI及SAI比较

术后1周及1月,2组SRI及SAI均较术前明显升高(P<0.01),而术后3月与术前比较无显著差异(P>0.05);配镜组术后1周、1月及3月SRI和术后1周及3月SAI均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或 P<0.01)。见表3。

表3 手术前后2组患者SRI及SAI比较( ±s)

表3 手术前后2组患者SRI及SAI比较( ±s)

与术前比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与对照组比较,##P<0.01。

组别 时间 SRI SAI配镜组(n=20)术前 0.25±0.10 0.33±0.05术后1周 0.92±0.16＊＊##1.02±0.10＊＊##术后1月 0.58±0.11＊＊##0.59±0.10＊＊术后3月 0.29±0.10## 0.36±0.14#对照组(n=22)术前 0.20±0.09 0.31±0.03术后1周 0.70±0.16＊＊ 0.85±0.07＊＊术后1月 0.45±0.11＊＊ 0.56±0.06＊＊术后3月 0.19±0.10 0.29±0.04

3 讨 论

眼表面覆盖着一层由脂质层、水液层及黏液层组成的泪膜,正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础,而眼表上皮细胞分泌的黏蛋白成分又参与泪膜的构成[4]。因此,眼表上皮和泪膜之间互相依赖,互相影响,而泪膜稳定性下降易造成眼表疾患。

研究[5-7]表明,引起泪膜稳定性下降的机制可能有:①SCL贴附在角膜表面,机械性压迫损伤致使角膜缺氧,角膜基底膜变性,细胞间连接破坏,新陈代谢发生障碍,镜下泪液交换少,泪膜功能下降,进而导致泪膜稳定性下降;②LASIK术中要制作角膜瓣,导致角膜上皮受到损伤,角膜上皮层的细胞壁内有微绒毛样突起,是泪液成分中黏蛋白的附着点,受损后二者无法联合,导致泪膜稳定性下降。术后常规使用0.1%氟米龙滴眼液会影响角膜上皮的愈合,从而影响泪膜的稳定性。国外有研究[8-9]表明,SCL佩戴者角膜点染明显,角膜荧光染色试验主要反映角膜上皮的缺损。本研究结果表明,2组术后1周及术后1月角膜荧光素染色评分均较术前明显增加,而配镜组术后1周角膜荧光素染色评分显著高于对照组,说明SCL佩戴者角膜点染情况较框架眼镜佩戴者更为明显。

泪液中黏液、蛋白质、脂质和电荷是保护角结上皮组织,维持泪膜稳定性的重要成分。佩戴SCL会影响角膜的氧透性,导致黏液层碎屑增多,同时睑板腺的角化细胞机械性阻塞导致脂质层形成异常;球结膜的杯状细胞分泌黏蛋白,而LASIK术中的负压吸附环吸附于部分球结膜面,使球结膜面的杯状细胞分泌黏蛋白量减少,从而影响泪膜的稳定[10]。本研究中的BUT是公认的测量泪膜稳定性的方法之一,结果表明2组术后1周、1月及3月BUT均较术前明显缩短,而配镜组术后1周及3个月BUT显著短于对照组,说明行LASIK术后,无论术前是否佩戴SCL,均会造成泪膜稳定性的下降,而术前佩戴SCL比框架眼镜佩戴者受到的影响更为明显,恢复较慢,但由于术后加用人工泪液,仍有缓慢恢复的趋势。

角膜神经支配与泪液功能密切相关,基质神经支配角膜中央的知觉。LASIK术中,部分神经受损,导致角膜知觉的减退从而瞬目减少,泪膜中的水样层恢复减缓,影响了泪膜的稳定性。研究[11]表明,角膜地形图中的SRI及SAI指数越高,说明角膜表面越不规则。本研究结果表明,术后1周及术后1月,2组SRI及SAI均较术前明显升高,而配镜组术后1周、术后1月及3月SRI和术后1周及术后3月SAI均显著高于对照组,说明LASIK术后,无论术前是否佩戴SCL,均会影响患者的角膜表面,而佩戴SCL者角膜表面不规则程度明显大于框架眼镜佩戴者,同时也有力证明了眼表上皮和泪膜具有互相依赖、互相影响的关系。

综上所述,佩戴SCL者眼表功能比未佩戴者更处于亚健康状态,行LASIK术后早期眼表微环境的改变较正常人更加显著[12]。临床工作中,在LASIK术前应对SCL佩戴者行常规泪膜功能检查,对于中重度干眼患者不建议马上手术,应缓解干眼症状后再评估手术可能性。SCL佩戴者术后应延长使用人工泪液滴眼液的时间,使患者术后有一个舒适的用眼感受,以提高LASIK手术的评价。

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