脑电双频指数监测下不同剂量舒芬太尼麻醉诱导对老年高血压患者气管插管反应的影响

黄佳洋,王利祥,严国胜,刘会长

(湖北省鄂州市中心医院,湖北鄂州,436000)

在静脉麻醉诱导过程中,循环系统稳定对老年高血压患者的生命安全有着非常重要的作用。老年高血压患者血管硬化且弹性差,对麻醉药物的耐受性差,麻醉诱导期间容易出现血压波动过大及脑血管意外。本研究探讨脑电双频指数(BIS)监测下不同剂量舒芬太尼静脉麻醉诱导对气管插管反应的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行气管内插管全麻手术老年高血压患者60例,ASA I～ Ⅱ级,年龄65～85岁,体质量42～85 kg,按舒芬太尼剂量不同随机分为3组,每组20例。Ⅰ组给予舒芬太尼0.2 μ g/kg,Ⅱ组0.3 μ g/kg, Ⅲ组 0.4 μ g/kg。排除术前有糖尿病、哮喘、阿片药物滥用史及有困难气道的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食12 h,禁水4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。入室后给氧,监护,开放外周静脉通道,输注胶体液聚明胶肽8～10 mL/kg。3组患者分别注射不同剂量的舒芬太尼进行麻醉诱导,注射时间40 s,2 min后给予丙泊酚2mg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,同时面罩吸氧去氮,当BIS维持在40～50时由同一麻醉医师进行气管插管,插管均一次成功,插管时间短于20 s。连接麻醉机进行机械通气,潮气量8～10 mL/kg,呼吸频率12次/min。术中采用丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵静脉泵入维持麻醉,气管插管成功后5 min内不用任何麻醉药物。麻醉诱导及插管后如收缩压小于90 mmHg或下降值超过基础值的30%时,静注麻黄碱5～10 mg,如心率小于55次/min,静注阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 观察指标

采用HXD-1多功能组合式检测仪(哈尔滨华翔公司)监测 BIS、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。分别记录麻醉诱导前(t0)、诱导给药后(t1)、插管时(t2)、插管后1 min(t3)、插管后3 min(t4)、插管后5 min(t5)时上述各项指标。

1.4 统计学分析

所有资料采用SPSS 15.0统计软件进行分析,计量资料以(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。3组患者血压在麻醉诱导后均下降(P<0.05),且以Ⅲ组下降较明显(P<0.05);插管后血压均上升,Ⅰ组和Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),Ⅱ组和Ⅲ组比较差异无统计学意义(P>0.05),Ⅱ组麻醉诱导后至插管时的血压波动最小。3组患者HR在麻醉诱导后均下降,Ⅲ组下降较明显(P<0.05),其中有12例需用阿托品提高HR,但未发生严重的心率过缓;Ⅰ组和Ⅱ组分别有3例和5例用阿托品,插管后HR均升高,Ⅰ组升高最明显;Ⅰ组和Ⅱ组在插管后5 min回到术前水平,但Ⅲ组低于术前水平。3组基础BIS值差异无统计学意义(P>0.05),3组BIS在插管后均低于65,无术中知晓的发生。随着舒芬太尼剂量的增大,麻醉诱导后的BIS值维持在35～45,3组均可以保证插管的镇静深度。见表2。

表1 3组患者一般资料比较( ±s)

表1 3组患者一般资料比较( ±s)

组别 男/女 年龄/岁 体质量/kg 身高/cmⅠ组 8/12 71.10±4.36 64.00±9.43 160.25±3.08Ⅱ组 13/7 73.44±2.88 67.85±3.56 159.78±5.99Ⅲ组 9/11 69.63±3.15 65.80±2.48 163.72±6.42

3 讨 论

麻醉诱导进行气管插管的过程中,包括喉镜的置入、暴露声门、放入气管导管以及套囊充气等操作均会刺激咽喉部及气管内的感受器,导致反射性-肾上腺系统兴奋,从而引起一过性血压升高和心动过速的气管插管反应,该反应以置入喉镜窥喉30～45 s最为强烈[1]。在通常的麻醉诱导中,常用丙泊酚2 mg/kg复合芬太尼2 μ g/kg来减轻气管插管反应,这对正常普通患者来说可以耐受,安全性较高,但对老年高血压患者,该诱导仍然不能减轻皮质的兴奋性,特别是伴随有心脑肾器官受累的患者。有研究[2]表明,老年高血压患者在麻醉诱导期间更容易发生一过性气管插管反应,从而引起高血压危象、脑卒中和心肌缺血等高危风险。舒芬太尼是强效阿片类μ受体激动剂,其镇痛效果是芬太尼的5～10倍,静脉给药后3～4 min即能达到最大效应,具有起效快、循环系统稳定等优点,可作为麻醉诱导用药[3]。在抑制气管插管应激反应方面,舒芬太尼比芬太尼更为有效。

表2 3组患者麻醉诱导时血流动力学及BIS变化( ±s)

表2 3组患者麻醉诱导时血流动力学及BIS变化( ±s)

与诱导前比较,＊P<0.05;与Ⅰ组比较,#P<0.05。

指标 组别 t0 t1 t2 t3 t4 t5 SBP/mmHg Ⅰ组 145.9±2.1 115.7±6.2＊ 156.4±3.1 141.2±1.3 129.4±0.4 121.4±7.2Ⅱ组 148.2±1.4 105.1±1.8＊ 130.6±7.9 129.2±7.8# 120.2±2.8 113.2±6.6Ⅲ组 147.8±6.1 99.9±7.3＊ 139.4±1.4 131.0±0.7# 118.5±0.7 103.6±1.6 DBP/mmHg Ⅰ组 85.4±1.2 73.2±1.4＊ 94.1±3.1 90.5±0.97 83.3±8.5 75.2±4.5Ⅱ组 85.7±0.8 68.2±5.8＊ 80.4±1.5 79.9±9.5# 74.8±5.5 70.3±8.6Ⅲ组 84.3±3.2 66.3±5.5＊ 81.9±6.8 76.2±2.6# 71.6±3.6 65.8±4.5 HR/(次/min)Ⅰ组 70.2±2.3 71.3±0.9 92.7±7.7 85.3±1.4 81.4±1.3 74.3±3.4Ⅱ组 72.1±1.0 71.3±0.9 80.2±9.4 83.5±2.2 76.2±2.6 70.8±3.6Ⅲ组 81.2±4.6 60.7±2.7＊ 79.9±6.3 81.3±5.1 70.2±3.6 63.1±2.2 BIS Ⅰ组 94.5±0.3 42.6±3.9 60.4±1.1 60.5±0.7 60.0±0.8 61.0±0.6Ⅱ组 93.9±1.1 43.2±5.1 58.7±9.1 60.2±1.5 60.9±6.1 59.9±7.0Ⅲ组 92.5±0.6 39.8±1.1 56.7±6.1 59.6±3.1 58.4±3.5 58.2±3.1

本研究观察3组不同剂量的舒芬太尼用于麻醉诱导,有效地抑制了压力感受器的敏感性,具有良好的麻醉效应及镇痛效应,且患者心血管功能稳定,无组胺释放。3组老年高血压患者静脉麻醉诱导后t1时刻,血压较麻醉诱导前t0时刻有下降,HR变慢,Ⅰ组和Ⅱ组相比差异无统计学意义,表明舒芬太尼对循环系统影响小,有良好的血流动力学稳定性,但Ⅲ组患者血压下降明显,其原因除了丙泊酚对循环系统的抑制作用外,也与大剂量舒芬太尼和丙泊酚联用有更强的协同作用相关,其减轻了心脏的后负荷,降低了血管阻力[4]。在气管插管t2时刻,3组患者血压和HR均有上升,其中Ⅰ组患者血压上升明显,与Ⅱ、Ⅲ组比较有显著差异,表明Ⅱ、Ⅲ组舒芬太尼的剂量均能有效地抑制气管插管导致的应激反应,有利于高血压患者的生命安全;在HR方面,Ⅲ组患者给予舒芬太尼后有13例发生心动过缓,HR下降至5 0次/min以下 ,需静脉注射阿托品,证明0.4 μ g/kg的舒芬太尼诱导剂量对心脏有一定的负性肌力作用,这与舒芬太尼兴奋延髓迷走神经核相关[5]。因此,对于术前血压没有控制好的老年患者,不能单纯依靠舒芬太尼来控制插管应激反应,而是要根据术前血压水平来选择合适的诱导剂量。

本研究采用BIS来进行麻醉深度监测,一方面是舒芬太尼可以增加丙泊酚的镇静效果,另一方面本研究多为老年患者,对麻醉药物的耐受性差,可避免镇静过度。在BIS的监测下,气管插管时BIS值维持在35～45,不仅减少了丙泊酚的用量,也防止了术中知晓的发生。Lannuzzi等[6]在小剂量舒芬太尼对围气管插管期的心血管反应的研究中也证实了舒芬太尼在插管中和插管后BIS未发生明显变化,这与本研究结果相符。

本研究结果表明,在老年高血压患者中,0.3 μ g/kg舒芬太尼麻醉诱导能有效地抑制气管插管应激反应,插管期间血流动力学平稳,降低了发生心肌缺血或脑血管意外的风险,是临床使用的合理剂量。

[1]于爱兰,傅志俭,张宗旺,等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼对全麻诱导期机体应激反应的影响[J].山东大学学报:医学版,2006,44(10):1032.

[2]闫哲,张瑜,李云,等.不同剂量舒芬太尼对老年患者气管插管心血管反应的影响[J].岭南现代临床外科,2009,4(9):149.

[3]陈伯銮,主编.临床麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:181.

[4]王琼,周雁,赵扬,等.靶控输注舒芬太尼对气管插管时心血管反应的影响[J].实用医学杂志,2010,26(23):4405.

[5]常显庆,杨晓燕,李世红,等.不同剂量舒芬太尼对病人气管插管血流动力学的影响[J].临床医学,2011,1(31):20.

[6]Lannuzzi E,Lannuzzi M,Cirillo v,et al.Peri-intubation cardiovascular response during low dose remifentanil or sufentanil administration in association with propofol TCI.A double blind comparison[J].Minerva Anestesiol,2004,70:109.