武汉市儿童医院输液药品不良反应303例分析

张卫红，陈琴，王芳，曾凌空

(武汉市儿童医院药剂科，武汉 430016)

药品不良反应在临床上并不少见，但医务人员对ADR的认识还存在较大的提升空间[1]，ADR监测可减少药源性疾病的发生，保障用药安全，提高医疗质量。儿童专科医院的ADR发生和处理有其特殊性[2]，近年来儿科输液患者较多，ADR报道有上升趋势。为全面了解我院门诊患儿ADR发生的情况，现对2010年1月1日～2012年12月31日共303例ADR报告进行统计与分析，以期能为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本院2010年1月1日～2012年12月31日门诊输液室呈报的所有ADR报告，均上报医院药剂科并经上级ADR监测中心确认输液反应，共计303份。

1.2 研究方法 ADR判断依据《药品不良反应报告和监测管理办法》[3]，药品分类方法依据《新编药物学》第17版[4]，ADR临床表现和器官系统损害参考《WHO药物不良反应术语集》[5]。采用回顾性分析方法，按患儿性别、年龄、既往史、药物过敏史、药品、给药途径、累及系统-器官及主要临床表现、发生时间等方面进行统计、分析。各指标以例数及百分比表示，不同组间差异以卡方检验。

2 结果

2.1 患儿的基本情况 在303例ADR中，男160例(52.8%)，女143例(47.2%)。患儿年龄范围 ＜18 岁，其中＜1个月4例(1.3%)，～1岁77例(25.4%)，～3岁130例(42.9%)，～6岁25例(8.3%)，～12岁48例(15.8%)，～18岁19例(6.3%)。发生 ADR 患儿原发疾病分别为肺炎129例，感染性腹泻病76例，上呼吸道感染59例，其他疾病39例。303例中有青霉素类药物变态反应史6例，在输注中药制剂和利巴韦林时出现ADR，既往无变态反应297例。

2.2 ADR所涉及的药物 药物输液配置浓度均符合药品说明书要求，303例剂量均符合药品说明书根据儿童体质量的要求。303例ADR所涉及的药物有38个品种，抗菌药物引起的ADR位于首位，共计229例(75.6%)。其中头孢菌素类有16个品种179例(59.1%);青霉素类有12个品种50例(16.5%);中药注射液有4个品种58例(19.1%);抗病毒类有4个品种6 例(2.0%);其他类2 个品种10 例(3.3%)。

2.3 ADR发生时间 用药当天发生ADR占绝大多数，其中10～30 min内发生者158例(52.1%);其次为用药5～10 min内发生者122例(40.3%);用药结束后发生23例(7.6%)。

2.4 联合用药 我院门诊联合用药比例为9.3%，单一用药90.7%。303例ADR中61例(20.1%)有联合用药。其余242例(79.9%)ADR为单一用药。抗菌药物并发使用:头孢硫脒联合氨苄西林6例;头孢唑林联合哌拉西林6例;头孢替安联合氯唑西林5例;头孢他定联合苯唑西林4例;克林霉素联合哌拉西林4例;克林霉素联合氨苄西林4例;头孢孟多联合哌拉西林3例。抗生素联合抗病毒药:阿莫西林、头孢唑林联合利巴韦林各3例;头孢孟多联合利巴韦林2例;头孢替安联合阿昔洛韦2例;头孢美唑联合利巴韦林1例。阿莫西林、氯唑西林加维生素K各2例。利巴韦林加氯化钾2例。联合中药注射剂:头孢替安联合莪术油4例;头孢唑林联合莪术油2例;头孢唑林联合莪术油2例;头孢替唑联合喜炎平2例;头孢美唑联合痰热清2例;阿莫西林联合喜炎平2例。

2.5 ADR累及的系统、器官及主要临床表现 见表1。

表1 ADR涉及的系统、器官分类及临床表现

2.6 ADR结果评定 依据《药品不良反应报告和监测管理办法》，根据ADR的严重程度，303例ADR中一般259 例(85.5%)，严重13 例(4.3%)，其中新的、严重ADR 11例(3.6%)。见表2。

2.7 ADR对原患病的影响 303例ADR中治愈299例，好转4例，没有死亡病例。对原患病影响不明显198 例(65.3%)，导致病程延长 98 例(32.3%)，导致病情加重7例(2.3%)。

3 讨论

3.1 ADR与患儿年龄的关系 303例ADR报告中，1～3岁患儿ADR构成比居首位。可能原因:①该年龄段患儿发病率及静脉用药概率高于其他年龄段患儿，因此ADR构成比较高;②该年龄段免疫系统处于发育成熟的过程中，对药物的代谢和反应也处于逐步成熟的过程中，生命早期接受抗原刺激更容易诱导免疫耐受，免疫系统发育成熟过程中有些会出现反应过度情况，可能是使ADR发生比例明显高于其他年龄段的原因之一;③儿童1岁前母乳喂养和由母亲胎盘传递的被动免疫可有助于减少疾病发生，所以许多儿童1～3岁阶段是初次患病，既往过敏史等不清楚，容易发生变态反应。提示护理人员应加强1～3岁患儿的输液巡视，仔细观察病情，注意用药安全。

3.2 ADR与药物种类的关系 在303例ADR报告中，由抗菌药引发的ADR占大多数，与有关报道一致[6-9]。其中头孢菌素类ADR比例最高，可能与该药物抗菌谱广、价格相对低廉、临床使用广泛有关。统计我院门诊静脉输液用药，头孢菌素类用药次数约占全部用药次数的72.3%。给药途径中静脉用药在构成比中占绝对优势。儿科患者家长急于症状迅速好转，主动要求静脉滴注，但输液的配药、输注过程、药物进入血循环后和人体内环境的相互作用都是复杂和多样的，发生ADR的机会远远大于口服用药，所以向家长健康宣教静脉输液的危险性，临床医生严格掌握静脉输液指征，尽量选用口服制剂，减少静脉输液是降低儿科ADR的重要措施。

3.3 ADR发生时间分布 本研究显示，用药当天发生ADR占绝大多数，其中发生于输液后10～30 min内占半数;5～10 min内约40%;用药30 min内是ADR的高发时段，因此，护理人员在患儿输液后30 min内尤应加强巡视，仔细观察患儿情况，早期发现ADR，及时处理，减轻ADR造成的不良后果。一旦发生，迅速更换输液套组，积极对症处理，确保患儿安全。

3.4 临床表现与ADR的关系 从表3可以看出，ADR临床表现以皮肤及其附件损害最多见，与大多数报道相同[10-11]。这类ADR属于药物变态反应，易于发现和观察。抗生素类药物制备工艺主要采用微生物发酵法或半合成法，可能带有大分子抗原或半抗原杂质，在患儿为特异性体质时，可以引起该类反应。若患儿对某一药物出现变态反应，往往再次使用与其相似的药物时也容易出现变态反应。治疗前应仔细询问药物过敏史，按规定做皮试，皮试阴性者可使用该药物，输液过程中应加强巡视、密切观察患儿病情变化，发生异常及时处理。303例中有19例患儿在输注相同药物开始1～2 d无反应，3～5 d出现ADR，主要表现是皮疹，可能与迟发型反应有关，也可能与药物批号不同有关，提示输注相同药物时也需密切观察病情变化，在更换批号时需要重新皮试。

表2 新的、严重ADR的药物和临床表现

3.5 新的严重的ADR分析 依据《药品不良反应报告和监测管理办法》，303例ADR中新的严重ADR 6例，新的ADR 12例，其中莪术油引起4例严重ADR，表现为气促3例，面色发绀3例、大汗心悸2例，血压下降、休克2例，虽经积极抢救和处理没有出现死亡和严重后遗症，但引起较严重医疗纠纷，医院决定暂停其在门诊的应用，以杜绝同类事件继续发生。中药输液制剂由于原料来源于植物，受多种自然因素的影响，生产工艺差异较大使其质量控制有较大难度，药物成分多且杂，有效成分纯度不容易标准化，某些成分含较多致敏原;中药制剂宣称不需要皮试，也没有皮试的操作规范;儿科患者免疫系统从不成熟向成熟过渡，均可能是中药制剂容易发生ADR的因素。新的ADR中2例痰热清引起低血压未入说明书。某些儿科患者因为青霉素皮试阳性选择中药输液剂，输注过程中需要更加关注。同时输液过程中需要密切观察，防止和减少ADR发生。痰热清引起低血压(2例)，利巴韦林引起低血压和五水头孢唑林钠引起心悸、腹胀，均为未载入说明书的ADR。氯化钾引起瘙痒患儿为病毒性腹泻脱水患儿，第1天输液中仅为葡萄糖和0.9%氯化钠注射液、利巴韦林，第2天加正常剂量氯化钾，出现瘙痒，本反应也未载入说明书。维生素K1引起过敏性休克也属少见。一般认为，氯化钾和维生素K及利巴韦林等不需要做皮试的药物是“安全”的，但儿科患者用药是依据体质量用药，同年龄患者体质量差异很大，造成剂量不易掌握，并且儿童肝肾功能容易受发育和疾病的影响，药物的代谢过程有较大的差异，可能是这些“安全”的药物发生ADR的原因，因此，儿科患者需要精确称量体质量，根据体质量用药，同时关注患儿肝肾功能，尽量减少ADR发生。

3.6 联合用药及预后 303例ADR中联合用药61例(20.1%)，研究表明2种联合用药时 ADR发生达6%，5种药物联合使用，其发生ADR的可能性提高到64%[12]。因为疾病相对简单，儿科门诊联合用药并不多见，我院门诊联合用药比例仅9.3%，但联合用药在ADR发病中其构成比并不低。儿童由于参与药物代谢的器官系统发育不成熟，更容易出现因为联合用药而发生的ADR。

我院门诊303例ADR中治愈299例，好转4例，没有死亡病例，一方面因为门诊输液室非常重视ADR，输液观察室均有专人巡视，制定了ADR处理流程，一旦发生ADR立即通知医生协助处理，有专门医生处理ADR和输液反应，严重ADR迅速转至急救科，部分通过绿色通道入院治疗。另一方面与儿童门诊就诊患者相对病情较轻，恢复能力较强有一定的关系。但ADR的发生造成患儿身体不适，部分延长病程甚至使病情加重，引起医疗纠纷，带来不良影响，所以早预防、早发现、早干预是重中之重。首先，向家长普及药物知识，尤其是静脉用药指征，减少静脉用药。其次，减少联合用药，充分考虑儿童特点，根据患儿体质量用药。注意儿童肝肾功能不全，药物半衰期长调整用药间隔和剂量。第三，应重视好发年龄和时段，1～3岁儿童和输液后30 min密切观察。第四，要重视头孢菌素类抗生素易导致ADR，同时对“相对安全”药物也不能掉以轻心。第五，儿童患者对严重ADR的表达能力差，尤其需要医护人员更细心，多巡视，早发现、早干预。

综上所述，相对于成人和儿科病房ADR，儿科门诊ADR的发生和处理、预后有其特殊性，ADR监测有助于预防和早期发现、干预ADR的发生，要充分认识这项工作的重要意义，不断提高认识[1]，为临床安全用药提供有力的依据。

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