预见性气管插管抢救重度有机磷农药中毒合并呼吸不全研究

曾文军

有机磷农药中毒（Organophosphate Poisoning）是现阶段临床上相对常见且多发的一种危急重症，由于该中毒事件多有起病迅速、病情进展快以及症状严重等特点[1-3]，若临床错过最佳抢救时机，往往容易给患者的生理及心理造成严重危害，尤其是急性重度有机磷农药中毒者，甚至有危及生命安全的风险。以往临床对重度有机磷农药中毒事件的抢救方法多通过洗胃、抗毒及应用呼吸兴奋剂、复能剂等治疗，但抢救成功率并不够高，而通过在抢救过程中实施气管插管救治，特别是预见性气管插管，对于控制患者病情，保障其生命安全则更有帮助[4-5]。因此，2011年10月-2013年10月，笔者对本院收治的35例重度有机磷农药中毒病例实行了预见性气管插管抢救，并与同期抽取的35例非气管插管（血液灌流）抢救者进行比照研究，取得了较理想的研究结果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月-2013年10月到本院就诊的70例重度有机磷农药中毒合并呼吸不全患者的相关临床资料，其中男42例，女28例，年龄21～54岁，平均（37.9±4.3）岁。所有入组患者均存在不同程度的瞳孔缩小、流涎等，且经血清胆碱脂酶测定提示胆碱酯酶有不间断下降的情况。纳入符合重度有机磷农药中毒的诊断指南[1]且其家属已签署知情同意书者，排除有其他严重合并症、心脑肝肾疾患、全身系统疾病以及过敏体质者，根据随机数字表法将其分成对照组与观察组，组间性别、年龄、中毒农药种类及中毒途径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病例的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规基础抢救 入院后，即刻给予两组病例常规基础治疗，具体包括：（1）洗胃：选取大量温水对患者进行洗胃，以将毒物彻底清除，部分毒物难以清除干净者，还需给予留置胃管。（2）利尿：给予呋喃苯胺酸、双氢氯噻嗪等利尿药进行治疗，并对其脑水肿状况加以控制。（3）抗毒：先为患者提供氯解磷定注射液与阿托品治疗，剂量分别为2.0～3.0 g和5～10 mg，以静脉注射方式给药，待用药15 min或30 min后，再重复注射上述药物1次，并在阿托品化后，给予阿托品维持治疗，每次静注阿托品剂量控制在10～20 mg之间，约10 h/次。（4）补液及对症支持处理：为预防治疗期间患者出现电解质紊乱或是酸碱平衡失调等情况，需要及时给予补液，并为其提供对症支持治疗、抗生素及保护胃黏膜等治疗。（5）维持循环稳定：部分患者可能有血压骤降的情况，需要遵医嘱给予血管活性类药物治疗，诸如多巴胺和间羟胺等。

1.2.2 对照组方法 在上述常规基础治疗的条件下，对照组患者采取非气管插管方式抢救，即单纯给予血液灌流抢救。首先经股动脉或是股静脉对患者进行穿刺，以完成输液通路的建立，再选取足够量生理盐水，对其一次性碳肾与血液管道进行冲洗，再连接血液灌流器，连接时应注意仪器的动脉管道、静脉管道要分别与患者的动、静脉相对应。完成后为患者提供全身肝素化治疗，同时确保血液灌注过程中患者体内肝素量在0.4 mg/kg左右，此后再控制在每半小时4 mg左右，每分钟血液流速控制在200 mL为宜，总灌注时间不超过3 h。每日治疗1次，待症状得到控制后停用。同时在患者血氧分压低于6.5 kPa时再给予气管插管。

1.2.3 观察组方法 观察组在常规基础救治及对照组血液灌注的前提下施加预见性气管插管，即在入院后即刻为其实施气管插管抢救。首先将患者口腔、呼吸道异物清除干净，再暂时给予简单的面罩吸氧，以此作为辅助通气的过渡，待其缺氧状况得到基本控制后，在喉镜的辅助下，将声门充分显露，经口腔给予内径约6.0 mm的高容量低气压囊硅胶导管插管，并抵达气道腔内。确认无误后，给予气囊充气约12 mL，在通气良好的情况下将气囊张力控制在最小。完成后再将导管固定，并与人工呼吸机相连接，以便辅助通气。部分有躁动情况者，还需遵医嘱给予镇静剂治疗。待其自主呼吸基本恢复后，将呼吸机每分钟辅助呼吸SIMV控制在6次左右，若停止辅助通气超过24 h，患者的生命体征趋于稳定，能够有效咳痰，呛咳反射及肌张力恢复正常，或是肺部感染状况明显减轻、动脉血气分析得到控制，则可将气管导管拔除。

1.3 观察指标 本次研究主要观察两组病例的抢救成功率与病死率，同时对其抢救期间的复合剂用量、昏迷时间以及住院时间等进行密切观察并记录。

1.4 统计学处理 本次研究的数据均录入至SPSS 17.0统计包软件中进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例的临床抢救结局比较 经临床积极的抢救后，观察组共有33例抢救成功，抢救成功率94.29%，明显高于对照组的74.29%（26/35），差异有统计学意义（P<0.05）。而在病死率方面，观察组患者2例病死，病死率为5.71%，低于对照组的25.71%（9/35），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组病例的复合剂用量、昏迷时间及住院时间等情况比较 经过本次研究，笔者发现，观察组在复合剂用量方面更少，在昏迷时间及住院时间方面更短，与对照组相对比，差异有统计学意义（P<0.05）。两组复合剂用量、昏迷时间以及住院时间等情况如表2所示。

2.3 两组病例的安全性评价 抢救期间，两组患者均有严重不适症状发生，其中观察组有23例出现肺部感染、心肌损害等情况，而对照组有21例出现上述并发症，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组复合剂用量、昏迷时间及住院时间比较（±s）

表2 两组复合剂用量、昏迷时间及住院时间比较（±s）

组别 复合剂用量（g） 昏迷时间（h） 住院时间（d）观察组（n=35） 17.7±3.1 10.7±2.2 17.3±2.3对照组（n=35） 45.3±5.1 17.2±3.8 21.1±4.1

3 讨论

重度有机磷农药中毒属于临床上的危急重症之一，往往容易与呼吸衰竭合并出现，究其原因，多是因为有机磷农药中毒后，患者的呼吸肌趋于瘫痪，呼吸中枢功能受到影响等所导致，传统给予拮抗剂、复能剂等药物治疗并无法起到有效抑制患者呼吸衰竭的效果[6]。因此，目前临床上有学者提出了预见性气管插管抢救方法，并一致认为这是抢救重度有机磷农药中毒合并呼吸不全的有效方法，甚至对于呼吸骤停、心脏停搏者也有很好的抢救效果，而且还能够起到改善患者预后的重要作用，有很高的临床应用意义。另外，相对于延时气管插管，预见性气管插管还能够有效避免因呼吸骤停后，各组织气管处于低氧状态时所造成的损伤。特别是大脑、心肌等耐低氧能力差的脏器，更容易出现细胞功能障碍、多种酶失活以及细胞膜通透性降低等一系列情况，导致患者的脑干生命中枢处于被抑制状态，并最终给患者的生命造成威胁[7-9]。

关于急性重度药物中毒实施预见性气管插管的研究在近几年中均有报道。魏明龙等[10]研究应用预见性气管插管对29例急性重度药物中毒患者进行抢救，并与28例延时插管组进行比照，发现前者与后者在抢救期间均有肺部感染、心肌损害及肾功能损害等并发症出现，但前者的抢救成功率明显更高。丁晖等[11]研究应用该抢救方法对28例急性重度有机磷农药中毒者进行抢救，同样发现其有更高的治愈率，且住院时间要较非气管插管组更短。在本次研究中，笔者在观察组入院时及时给予预见性气管插管进行抢救，结果发现，该组的抢救成功率较对照组高（P<0.05），且在病死率、复合剂用量、住院时间及昏迷时间等方面较对照组更理想（P<0.05），而在安全性方面，两组差异无统计学意义（P>0.05），与相关报道有一致性[12-13]。经过此次研究，笔者认为在给予患者预见性气管插管抢救时，还应注意对其适应证的掌握，包括：（1）肺活量低于5 mL/kg；（2）呼吸异常，且每分钟频率在12次以下；（3）血气分析发现PaO2、PaCO2水平分别在60 mm Hg以下及45 mm Hg以上。并且，在抢救时，还应注意严格遵守无菌操作原则，并强化护理，尽早做好各项防范并发症的措施，若有人机对抗的情况发生，则可适当给予镇静治疗，以免造成低氧血症。在患者无明显中毒状况及肺部感染，且能够自主呼吸，各项血气分析指标均恢复至正常水平时，则可考虑拔除呼吸机[14-16]。

综上所述，在重度有机磷农药中毒合并呼吸不全患者中实施预见性气管插管进行抢救有确切效果，能够在保障患者生命安全的同时，控制复能剂的用量，促使患者尽早苏醒并康复出院，是医院单位提高临床抢救水平的关键，适合在今后的临床上普及应用。

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