全身麻醉复合椎旁阻滞对食管手术围术期循环及术后镇痛的影响*

郭余福

作为临床消化道肿瘤中最为常见的类型，食管癌的发生率较高[1]，其主要治疗方式为手术，由于侵袭性操作的局限性，导致患者很容易出现不良的应激反应[2]。临床资料表明，在单纯全麻下进行手术的患者，血浆去甲肾上腺素及其浓度在术后会显著提高，如果再进行插拔管及吸痰等刺激，则大大提高了心血管剧烈反应的程度[3]。本文就本院90例食管癌根治术患者为研究对象，回顾性分析全身麻醉复合椎旁阻滞对围手术期循环及术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月本院诊治的食管癌根治术患者90例，将其按随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男29例，女16例；年龄33~79岁，平均（58.17±5.63）岁；平均体质量为（62.13±5.46）kg，平均身高（164.59±7.74）cm；ASA制定的分级标准：Ⅰ级11例，Ⅱ级44例。对照组男26例，女19例；年龄34~78岁，平均（57.26±5.02）岁； 平 均 体 质 量（61.77±5.49）kg， 平 均 身 高（163.46±5.85）cm；ASA制定的分级标准：Ⅰ级14例，Ⅱ级41例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均在第4、5肋间选择手术切口，选择第7、8肋间置入胸腔引流管[4]。对照组患者进行全身麻醉，第一次先在硬脊膜外腔加入0.25% 5 mL布比卡因，手术中每1小时增加1次，每次5 mL。观察组患者在全身麻醉的基础上给予0.25%布比卡因在术侧T3~T9行椎旁神经阻滞，具体如下：患者保持侧卧位，在其胸椎棘突后旁开3 cm左右，在棘突的最高点以垂直皮肤方向使用7号穿刺针进行穿刺，在进针3 cm左右处可以触到下一椎体横突，当碰到横突后将针尖改向头侧划过横突上缘1.5 cm左右，每次注入0.25% 3 mL布比卡因。

1.2.2 镇痛方法 术后缝皮时开启患者的静脉自控镇痛泵，其具体配方如下：曲马多500 mg，氟哌利多2.5 mg，芬太尼1.0 mg，将其稀释至100 mL，设置成2 mL/h输注速度，根据患者的不同镇痛情况进行按压。

1.3 疗效判定标准 （1）围术期循环[5]。T0是指手术室静息；T1是指全麻诱导气管插管；T2是指协助转为侧卧后；T3是指胸椎旁阻滞后台5 min或者硬脊膜外腔加药后；T4是指单肺在开胸通气后20 min；T5是指手术结束拔管前时间段，分别监测两组患者的心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）。（2）镇痛评分可以采用疼痛视觉模拟评分（VAS）来评判患者在术后静息状态下的镇痛效果[6]，0分是指无疼痛感；1分为轻度疼痛；2分为中度疼痛；3分为重度疼痛；4分为极度疼痛。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期循环各指标的比较 在MAP方面，观察组在T1~T4时间点及对照组各个时间点与T0相比均显著降低（P<0.05）；在CVP方面，对照组在T4时间点显著升高（P<0.05）；观察组的MAP值在T3、T4时间点明显低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组围术期循环各指标的比较（±s）

表1 两组围术期循环各指标的比较（±s）

CVP（cm H2O）观察组（n=45） T0 83.34±10.34 101.24±11.38 10.54±2.96 T1 81.33±10.41 80.79±7.58 11.12±3.37 T2 78.96±10.56 82.85±16.23 9.89±3.71 T3 71.29±11.47 81.34±13.26 9.67±5.89 T4 76.59±14.33 77.16±12.41 13.84±3.81 T5 77.59±12.29 91.89±10.29 11.49±4.18对照组（n=45） T0 78.68±9.87 106.79±16.59 10.36±2.56 T1 78.86±14.39 87.26±16.27 8.81±3.46 T2 76.77±10.13 84.27±3.29 10.39±4.16 T3 72.62±7.21 91.44±12.31 9.67±4.81 T4 77.51±12.37 90.77±13.22 14.19±4.89 T5 73.19±10.91 86.57±9.71 10.39±2.31组别 时间 HR（次/min）MAP（mm Hg）

2.2 两组镇痛效果的比较 观察组在术后1 d及2 d的疼痛程度均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 两组不同时段VAS评分的比较（±s） 分

表2 两组不同时段VAS评分的比较（±s） 分

组别 术后1 h 术后1 d 术后2 d观察组（n=45） 3.11±0.37 2.21±0.39 1.67±0.31对照组（n=45） 3.27±0.34 2.98±0.26 2.51±0.45 P值 >0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

过去传统的开胸手术如果在术后不能实现良好的镇痛效果，则会加重患者的应激反应，很容易影响其呼吸及咳痰能力[7-9]。由于椎旁间隙为楔形于胸椎旁位置的间隙，这一部位的神经结构较为丰富，所以局部麻药于胸部椎旁间隙注入，可以同时阻断交感神经及肋间神经，达到显著缓解开胸术后内脏疼痛及胸壁疼痛[10-12]。部位研究表明，在MAP方面，观察组患者在T1~T4时间点及对照组患者在各个时间点与T0相比显著降低；在CVP方面，对照组患者在T4时间点显著升高；观察组患者的MAP值在T3、T4时间点明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；在镇痛效果方面，观察组患者在术后1 d及2 d的疼痛程度均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

所以，对于食管癌根治术患者来讲，采用全身麻醉复合椎旁阻滞不仅可以取得良好的围术期循环效果，而且还能显著提高镇痛效果，值得临床推广使用。

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