泮托拉唑对胃食管反流伴声嘶的疗效分析*

陈敏

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃或十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的一种疾病，除了典型的胃灼热、反酸症状外，还可以出现咳嗽、声音嘶哑、反流性咽喉炎等食管外的症状，2002年美国耳鼻咽喉学会将该类症状命名为喉咽反流（laryngopharyngeal reflux，LPR），随后此概念被广泛接受并采用[1-3]。声音嘶哑（发音困难）有显著的公共健康特性，部分人群可能会因为交流障碍而影响生活、工作，而LPR和嗓音异常密切相关，80%~95%的LPR患者伴有声嘶症状，被认为是引起声嘶的高危因素之一[4]。质子泵抑制剂（PPI）是目前公认治疗GERD的首选药物，对烧心、反酸等症状疗效确切，但单独对声嘶的评价报道较少[5]。本文采用前瞻性、描述性的研究方法，观察PPI（泮托拉唑）治疗GERD伴有声嘶患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年3月本院消化科、耳鼻喉科门诊或住院符合入排标准的患者41例，其中男32例，女9例，平均年龄（56.41±13.48）岁。经耳鼻喉科检查，34例患者RSI>13分且RFS>7分，诊断为GERD伴LPR，7例患者为非LPR，见表1。

表1 GERD分型 例

1.2 入选及排除标准 入选标准：（1）年龄≥18周岁，性别不限；（2）有典型GERD症状，如反流、烧心等，反流疾病问卷（RDQ）量表≥12分，同时伴有声嘶或发声障碍；（3）内镜检查排除消化性溃疡、声带麻痹或肿瘤等；（4）了解研究内容、自愿随访并签署知情同意书。排除标准：（1）近2周使用过PPI或其他抑酸药物；（2）伴有严重肝肾功能不全、高血压、糖尿病或心脑等重要脏器疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）卓-艾综合征或既往胃食管和十二指肠手术史者。1.3 诊断和评价

1.3.1 GERD诊断 RDQ量表：以GERD的4个主要症状即烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食为统计症状，对近4周症状的发作频率和严重程度分别进行评分。频率计分：无症状为0分，症状出现频度每周<1 d、1 d、2~3 d、4~5 d及 6~7 d分别计为 1、2、3、4、5分。症状程度计分：无症状为0分；症状不明显，在医师提醒下发现为1分；症状明显，影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活，需长期服药治疗为5分。症状介于1~3分为2分，症状介于3~5分为4分；症状频率计分加程度计分总分最高可达40分。总分≥12分为诊断GERD的标准[3]。

1.3.2 LPR诊断 采用反流症状指数（Reflux symptom index，RSI）量表进行反流症状评分，包括声嘶、清嗓、痰多或鼻涕倒流、吞咽梗阻感、饭后或躺下咳嗽、呼吸不畅、咽喉异物感、烧心胸痛或胃痛9项指标，患者对每项症状的有无及严重程度进行自我评分（0~5分），评分总和0~45分；由2名高年资耳鼻喉科医师根据电子喉镜检查，参照反流检査计分（Reflux finding score，RFS）量表完成咽喉部体征评分，同时满足RSI评分>13分和RFS>7分认为受试者诊断符合LPR[6]。

1.3.3 声嘶评价 采用嗓音症状量表（VoiSS）由缺陷I（impainment）、生理 P（physical）、情感 E（emotions）3个因子共30个条目的嗓音症状分级量表，其中缺陷因子包含员15个条目，生理因子包含7个条目，情感因子包含8个条目。缺陷因子描述患者日常生活中使用嗓音的障碍情况，生理因子描述患者喉部不适的感受和发出的声音变化，情感因子的内容反映嗓音疾病引起患者的情感反映。严重程度分为5级，0~4分别代表从未出现、偶尔、有时出现、几乎经常出现及总是出现，总分是3个因子分数的总和，从0~120分，分数越高，说明嗓音障碍对患者影响越大[7]。

1.4 治疗方法 泮托拉唑钠肠溶胶囊，40 mg/粒，国药准字H20010032，由杭州中美华东制药有限公司，每日早晚各口服1粒，疗程6个月，分别于治疗后第3、6个月复诊。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，对计量资料先行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，服从正态分布采用（±s）表示，比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关分析；不符合正态分布的数据采用中位数表示，差异比较采用Wilcoxon符号秩检验，相关分析采用Spearman秩相关，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

比较完成随访的患者，治疗后第3个月和第6个月其反流和声嘶症状均好转，RDQ、RSI和VoiSS较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗结束时RDQ与第3个月相比仍有下降，差异有统计学意义（P<0.05），但RSI和VoiSS第3、6个月差异无统计学意义（P>0.05）。经散点图初步判断，RDQ、RSI与VoiSS的差值均具有相关趋势，但RDQ与RSI、VoiSS相关性较低（r=0.352、0.411，P>0.05），RSI与VoiSS相关性较强（r=0.526，P=0.003），见表1、图1。

表1 患者的RDQ、RSI与VoiSS比较（±s） 分

表1 患者的RDQ、RSI与VoiSS比较（±s） 分

注：*针对LPR；RDQ和VoiSS治疗前、治疗3个月、治疗6个月患者均分别为41例、32例、30例；RSI治疗前、治疗3个月、治疗6个月患者例数为34例、30例、29例

项目 RDQ RSI* VoiSS治疗前 14.58±2.37 27.41±7.80 62.20±20.60治疗3个月 8.25±1.22 15.29±6.77 36.83±17.20治疗6个月 4.97±0.89 15.52±6.48 35.42±14.69

图1 RSI与VoiSS差值相关性分析

3 讨论

LPR主要是由于胃食管抗反流屏障功能低下及咽喉部抗酸能力减弱导致，其中胃内容物直接刺激引起咽喉部黏膜损伤是最重要的原因[8]。虽然LPR的病因与GERD相似，但GERD和LPR到底是什么关系学界一致争论不休[3]。利用食道测压和24 h双电极pH值监测的数据表明，LPR与GERD的反流方式和机制是不同的，LPR的反流大多发生于人体直立位（白天），食管蠕动和胃酸清除功能基本正常，而GERD的反流主要在仰卧位（夜间），并伴有食管蠕动障碍和胃酸暴露时间的延长，因此学界普遍认为LPR是与GERD不同的一种独立疾病[9]。基础认识的不同导致耳鼻咽喉科与消化内科医生在胃食管反流的诊断、治疗等方面也存在一定的差异，咽异物感与频繁的清咽动作对耳鼻喉科诊断LPR最有帮助，而最特异的体征是喉部充血和水肿，但该类症状体征对于诊断GERD没有特异性，消化内科医生更愿意做pH值监测等检查确诊。

然而北京大学人民医院基于一项895人的问卷调查发现，单纯的LPR和GERD在反流性疾病中仅占16.4%和43.6%，GERD中合并LPR的比例为47.9%，而LPR合并GERD的比例为71.0%，因此笔者认为LPR虽然可以单独发病，但更多的是与GERD共同发病，在某种程度上可以看作是GERD的并发症，或者说GERD是LPR的主要病因[3]。因笔者入组患者时带有很强的主观性，倾向于选择声嘶和GERD症状均较重者，所以本研究GERD患者中LRP的发病率达82.9%（34/41），并不具有代表性。

明确两种疾病的关系需要更深入的研究，但不管两者的机制如何，抑酸是共同治疗手段，而且LPR与GERD相比需要更严格的抑酸[10]。PPI不仅可以抑制胃酸分泌，使食管和咽喉黏膜刺激减少，而且治疗后使黏膜获得抵抗生理性酸反流的能力，在停药后仍能长期发挥作用，是目前首选的药物[9]。声嘶作为LPR最常见的症状之一，抗酸治疗疗效评价仅见国外零星报道，Martins等[11]认为PPI能显著改善LPR患者声嘶症状；Fass等[12]则认为PPI治疗不能改善食管反流患者声嘶的症状和声学分析。本研究以RDQ为诊断指标，纳入了41例GERD伴声嘶的患者，其中29例为有效数据，结果表明经泮托拉唑6个月治疗后反流症状和声嘶均有改善，但RDQ与VoiSS无相关性；如果将LPR患者的RSI与声嘶症状进行分析则两者表现出明显相关性。对数据值进一步分析发现，RDQ在治疗后第6个月较第3个月有明显降低，而RSI与VoiSS在第3个月时基本平稳，再延续3个月的治疗也无更大的降幅，RSI甚至出现轻微反弹，究其原因是因为LPR患者反流症状需在无酸环境下半年甚至更长的时间恢复，即疗程需要更长时间[3]。另一方面，笔者所在单位因为缺乏专门的嗓音医学人才，未能对患者进行专业的嗓音恢复指导和训练，也是导致VoiSS下降不明显的原因[13]。

与既往的研究不同，笔者对声嘶的评价未采用目前临床上最常用的嗓音障碍指数量表（VHI），这是因为Voiss是经过最严格心理测量学测评的量表，比VHI更能评价声嘶的程度[11，14]，只因其涉及条目众多，目前国内只有少数研究采用[7]。虽然GERD患者同时具有咽喉部症状可能预示着LPR的存在，但目前没有任何特异性的症状体征能确诊食管外反流，而且咽喉反流症状明显的患者并不一定具有明显的体征[15-16]。本研究使用RSI和RFS评分对LPR做出诊断，由此带来的偏倚在所难免。

综上所述，GERD和LPR是声嘶的常见原因，泮托拉唑治疗对反流和声嘶症状疗效确切，但合适疗程的确定尚需更多的研究。

[1]张娟花，刘宏刚，肖国秀.泮托拉唑、曲美布汀联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗胃食管反流病的疗效分析[J].中国医学创新，2014，11（19）：28-30.

[2]吴志刚.泮托拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎37例临床观察[J].中外医学研究，2011，9（27）：50.

[3]冯桂建，赵丽莉，邹宁，等.基于症状学探讨胃食管反流病和喉咽反流病的关系[J].中华医学杂志，2011，91（35）：2472-2475.

[4] Gupta R，Sataloff R T.Laryngopharyngeal reflux： current concepts and questions[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2009，17（3）：143-148.

[5]徐康林.兰索拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（33）：31-32.

[6] Barry D W，Vaezi M F.Laryngopharyngeal reflux： more questions than answers[J].Cleve Clin J Med，2010，77（5）：327-334.

[7]王小平，王杰，彭欢，等.声带息肉患者对嗓音质量的自我评估分析[J].护理实践与研究，2012，9（2）：7-9.

[8]陈锴.雷贝拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎临床疗效分析[J].中外医学研究，2012，10（2）：23-24.

[9] Patel D，Vaezi M F.Normal esophageal physiology and laryngopharyngeal reflux[J].Otolaryngol Clin North Am，2013，46（6）：1023-1041.

[10] Cohen S M，Kim J， Roy N，et al.Prevalence and causes of dysphonia in a large treatment-seeking population[J]. Laryngoscope，2012，122（2）：343-348.

[11] Martins R H，Defaveri J，Domingues M A，et al. Vocal polyps：clinical， morphological， and immunohistochemical aspects[J].J Voice，2011，25（1）：98-106.

[12] Fass R，Noelck N，Willis M R，et al.The effect of esomeprazole 20 mg twice daily on acoustic and perception parameters of the voice in laryngopharyngeal reflux[J].Neurogastroenterol Motil，2010，22（2）：134-141.

[13]李燕，郑宏良.单侧声带麻痹患者的嗓音主观RBH评估与DSI的相关性研究[J]. 中外医学研究，2012，10（18）：1-3.

[14] Wilson J A，Webb A，Carding P N，et al.The Voice Symptom Scale（VoiSS） and the Vocal Handicap Index （VHI）：a comparison of structure and content[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，2004，29（2）：169-174.

[15]周莹，王丽萍，宁平，等.咽喉反流与发声障碍的相关性研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（3）：97-100.

[16] Johnston N，Dettmar P W，Strugala V，et al.Laryngopharyngeal reflux and GERD[J].Ann N Y Acad Sci，2013，1300（1）：71-79.