自制坐浴方用于混合痔术后伤口疼痛120例临床观察

陈 超 黄成龙 尚锦秀

1广水市中医院，湖北广水 432700 2湖北中医药大学临床医学院2011级硕士，武汉 430065 3湖北省中医院肛肠科，武汉 430061

混合痔是肛肠科临床最常见的一类疾病，人群发病率极高，手术是目前最为彻底有效的一种治疗方法，但是由于手术创伤的存在以及肛门部位解剖的特殊性，术后的伤口疼痛问题常让患者的康复质量大打折扣，并可能带来一系列并发症，如排便困难、尿潴留、精神抑郁、伤口换药不配合等。为探索安全有效的缓解和治疗混合痔术后伤口疼痛的方法，本科自2013年2月—2013年11月对120例混合痔手术患者术后给予自制中药洗剂坐浴，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集湖北省中医院肛肠科和广水市中医院2013年2月—2013年11月确诊为混合痔并收治入院行手术治疗的患者120例。入院查体无明显手术禁忌证，将符合纳入的病例用简单随机方法分为治疗组和对照组，每组各60例，两组患者的年龄、性别、病程长短等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

混合痔诊断标准参照中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制订的《混合痔临床诊治指南(2006版)》[1]中关于混合痔的定义，“混合痔是同一方位的内痔和相应部位的外痔血管丛的相互沟通吻合”。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：所有病例诊断均符合上述诊断标准；年龄19～67岁；无心血管、肝、肾、脾及造血系统等严重原发性疾病，并可耐受手术治疗。排除标准：合并肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、肛门外伤、肛门异物、肛门直肠神经官能症患者、妊娠及月经期女性；合并克罗恩病、肿瘤、糖尿病、结核病等影响伤口愈合的疾病者；合并精神神经系统疾病，不能客观提供统计资料者。所有病例除治疗方法和对照方法外，未合并使用其他镇痛方法。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法及术后常规治疗 120例患者均行骶管麻醉加混合痔Milligan-Morgan手术，术后常规进软食，保持大便通畅，头孢类抗生素输液5 d，每日便后坐浴，伤口换药每日1～2次。

1.4.2 对照组 对照组在常规治疗基础上，便后采用高锰酸钾溶液(浓度1：5 000)坐浴，水温40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.4.3 治疗组 治疗组在常规治疗基础上，便后采用自制中药方坐浴，将坐浴1号粉(坐浴1号方药由黄柏30 g，苍术30 g，威灵仙30 g，赤芍20 g，黄芪20 g，当归15 g，白芷12 g，甘草10 g组成，以上诸药烘干研粉，装入小标本袋备用)溶入温水坐浴，水温40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.5 临床疗效观察

1.5.1 疗效评定标准 术后疼痛情况采用目测划线分级法(visual analogue scale，VAS)，在一条长10 cm的直线上分十等分，作为不同时段的疼痛评分记号。左端0点代表无痛，最右端10 cm处代表疼痛难忍。即0级为完全无痛；1～2级为偶有轻微疼痛；3～4级为经常有轻微疼痛；5～6级为偶有明显疼痛但可耐受；7～8级为经常有明显疼痛但仍可忍受；9～10级为疼痛剧烈难以忍受[2]。患者术后在规定时段根据所感受的伤口疼痛程度在直线上相应点处作记号，专人收集所有患者不同时段疼痛程度评分数据。

1.5.2 记录方法 两组镇痛效果评估时间分别为术后第1、2、3、4、5天伤口坐浴换药后，患者主观感受伤口疼痛缓解到轻度疼痛以下所需时间和疼痛程度，术后由专人收发统计镇痛效果跟踪卡，由患者本人根据要求亲自填写实际疼痛情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 伤口坐浴换药后疼痛消失时间

两组患者在术后第1、2、3、4、5天伤口坐浴换药后，治疗组患者伤口坐浴换药后疼痛消失时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 伤口坐浴换药后疼痛程度

两组患者在术后第1、2、3、4、5天伤口坐浴换药后，治疗组患者伤口疼痛程度较对照组均明显减轻，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后伤口坐浴换药后疼痛消失时间比较(n=60，min，±s)

与对照组比较*P<0.05

表3 两组术后伤口坐浴换药后疼痛程度比较(n=60，±s)

与对照组比较*P<0.05

2.3 不良反应

临床使用外用药的最常见不良反应为过敏反应，治疗组患者治疗过程中未出现明显的过敏及其他全身性反应，未见其他毒副作用，本治疗所用坐浴中药组方安全性高。对照组部分患者坐浴部分皮肤出现不同程度染色及脱皮现象，未见明显皮疹、风团等其他症状。

3 讨论

疼痛是所有外科手术创伤所面临的第一大并发症，随着微创外科的发展及医学康复质量要求的提高，1995年美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为除体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之外的“第五生命体征”，2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”，可见疼痛对于生命体生存的重要性。肛门部位由于其解剖特殊性及术后伤口特殊性，使得其术后疼痛又不同于一般外科手术疼痛，肛肠手术甚至被部分外科学者称为“外科领域第一大疼痛手术”。分析肛门术后疼痛的原因是多方面的，手术创伤刺激、组织损伤后释放的炎性致痛介质(细胞因子、生长因子、激肽、前列腺素及其代谢产物等)、肛缘水肿、术后粪便刺激、伤口分泌物刺激、术后肛门括约肌痉挛、术后外周及中枢神经敏感化、伤口局部感染、伤口缝扎丝线物理切割张力、患者精神紧张、病患个体对疼痛的耐受能力差等。术后疼痛若不能得到及时有效控制和缓解，会严重影响患者康复，甚至可能影响患者康复后的情志或出现术后慢性疼痛综合征。因此，在手术精细操作和改进手术方法的同时，研究如何有效控制肛肠科术后疼痛，对于保证患者的手术及康复质量有着重要意义。

中药熏洗疗法是在中医理论指导下，通过辨证选用特定的中药，煎成中药液，配兑热水进行局部熏蒸和坐浴，以达到疏通经络、祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛等治疗作用的外治法。此外，坐浴的温热刺激还可降低局部痛觉神经的兴奋性，减轻组织炎症水肿，减缓局部神经末梢压力，增强结缔组织伸展性，松弛肛门括约肌，从而增强消肿止痛之功效[3]。《内经》中有“其有邪者，渍形以汗”的记载，“渍形”即热汤洗浴之法[4]。本文中坐浴1号方利用熏洗的治疗优势，对于术后伤口疼痛能起到清热燥湿、解毒疗疮、消肿止痛、活血化瘀之功效。方中黄柏性苦寒，入肾、膀胱、大肠经，能清热燥湿、泻火解毒；苍术性辛苦温，入脾、胃、肝经，功能燥湿健脾、祛风消肿；威灵仙性辛咸温，入膀胱经，功能祛风除湿、通络止痛、软坚散结；赤芍性苦、微寒，入肝经，能行瘀、止痛、凉血、消肿；黄芪性甘、微温，入肺、脾、肝、肾经，功能补气固表、利水消肿、托疮排脓、去腐生肌、通调水道；当归性甘温，入肝、心、脾经，既可活血又能养血，且可润燥滑肠以治疗术后血虚所致之便秘；白芷性辛温，入肺、脾、胃经，为阳明经之引经药，功能祛风燥湿、消肿排脓、生肌止痛；甘草清热解毒并调和诸药使药力达到最大效果。全方合用，借熏洗坐浴之水浴温热之力，能显著抑制创面炎症反应，促进创面损伤细胞代谢及修复、组织血液循环和淋巴回流，消炎镇痛，共达清热解毒、软坚消肿、活血止痛之功效。

现代药理研究[5-6]表明，黄柏中的黄芩甙具有抗肾上腺素、去甲肾上腺素的功能，对抗由局部炎症反应产生的5-HT4等炎症介质，从而解除血管痉挛收缩，对平滑肌有解痉作用，黄芩甙又能去除氧化自由基，影响细胞膜的稳定性，改变局部组织的氧供环境，增强免疫力，减轻了局部炎症反应。苍术主要有效成分是以β-桉叶醇及茅术醇为代表的挥发油，其具有明显抑菌、消炎、促进细胞代谢作用。威灵仙的活性化合物主要含原白头翁素、白头翁素、白头翁内酯、甾醇、糖类、皂苷类、酚类、氨基酸等化合物，其所含的挥发性成分是药理作用发挥的主要物质基础之一，原白头翁素和白头翁素具有较强的抗菌作用，且有较强的杀真菌活性作用，威灵仙水煎剂可起到促进肠平滑肌运动的作用。威灵仙注射剂能松弛鼠离体回肠平滑肌，可对抗组胺或乙酰胆碱引起的回肠收缩反应，威灵仙注射液及其大剂量煎剂对冰醋酸引起的小鼠扭体具有抑制作用，表现出显著的镇痛作用。威灵仙煎剂对热刺激引起的疼痛反应能明显提高小鼠的痛阈值，并且比酒炙品的镇痛作用较强且持久。赤芍含有芍药甙、芍药内酯甙、氧化芍药甙等以及多种挥发油、糖类、蛋白质、淀粉等有效化学成分，其中芍药甙具有明确的镇痛、镇静、解痉、抗惊厥作用，且芍药甙能降低小鼠正常体温，对人工发热小鼠具有降温作用。黄芪在中药当中为补气药之最，具有明显的抗氧化、清除自由基、促进细胞代谢、利尿消肿、改善微循环、促进损伤细胞的修复、调节机体免疫功能等作用。当归的主要成分当归多糖具有补血及调节免疫和物质代谢的功能，当归中的其他多种成分具有抗炎、镇痛作用[7]。白芷的化学成分主要为白芷总挥发油和香豆素类，能起到很好的抗炎、镇痛、舒缓痉挛平滑肌的作用；香豆素具有抗微生物、抗病毒、抗氧化等多种药理活性。聂红等[8-9]对白芷总挥发油(essential oil of Radix Angelicae dahurica，EOAD)的药理作用进行了系统的研究，首先对EOAD的镇痛、镇静作用和身体依赖性进行了观察研究，结果表明，EODA的镇痛、镇静作用明确且对小鼠无身体依赖性作用，同时采用多种工具药探讨EOAD的镇痛作用与中枢神经递质的关系，并用化学荧光法测定单胺类神经递质含量。实验结果表明，EOAD与烯丙吗啡、氟哌啶醇有协同作用，其镇痛作用能被纳洛酮和利血平对抗；EOAD在外周能显著降低血中单胺类神经递质的含量，在中枢能显著升高多巴胺、5-羟色胺含量，降低去甲肾上腺素和5-羟吲哚乙酸含量。阐明了EOAD调整体内单胺类神经递质含量是其镇痛机制之一。

综上所述，本文通过对混合痔患者术后应用自制坐浴1号方坐浴熏洗的治疗观察，发现本方能够有效控制混合痔术后伤口疼痛，整个治疗过程中无病例出现明显的过敏反应及全身性反应，是在探索研究混合痔术后有效安全镇痛方法中得到的一种方便有效、安全性高、价格低廉的外治方法，临床患者接受度高，值得推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461-463.

[2] 张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1998：172.

[3] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：189.

[4] 李向东.中医药治疗肛肠疾病术后疼痛的研究进展[J].实用中医内科杂志，2011，25(9)：36-37.

[5] 何颖华，寇玉明，赖旖.复方四黄膏治疗混合痔术后疼痛及水肿30例[J].陕西中医，2009，30(11)：1490-1492.

[6] 王本祥.现代中药药理学[M].天津：天津科学技术出版社，1999：370-371，934-935.

[7] 王芳.当归的化学及药理研究进展[J].中国药房，2003，14(10)：630-631.

[8] 聂红，沈映君，吴俊梅，等.白芷挥发油镇痛、镇静作用和身体依赖性研究[J].中药新药与临床药理，2002，13(4)：221-223.

[9] 聂红，沈映君，曾南，等.白芷总挥发油对疼痛模型大鼠的神经递质的影响[J].中药药理与临床，2002，18(3)：11-14.