妇科腹腔镜手术中异丙酚联合瑞芬太尼静脉全麻与腰硬膜外麻醉的效果比较

赵京彦+周立双

[摘要] 目的 比较异丙酚联合瑞芬太尼静脉全麻与腰硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果，及二者的安全性与可行性。方法 将70例即将行妇科腹腔镜手术的患者随机分为两组：A组35例，采用异丙酚联合瑞芬太尼静脉全麻；B组35例，采用腰硬膜外麻醉。结果A组麻醉效果、疼痛反应、肌松度、内脏牵拉反应均优于B组（P <0.05或P <0.01）；A组的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2与B组比较无显著性差异；A组术中流入量、麻黄素使用例数、术后发生恶心呕吐的例数均少于B组（P <0.01）。 结论 在妇科腹腔镜手术麻醉中，异丙酚联合瑞芬太尼静脉全麻的效果优于腰硬膜外麻醉，易行、安全性更高。

[关键词] 腹腔镜手术；静脉全麻；腰硬膜外麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0082-04

由于现代女性的工作压力大、生活不规律、保健品的盲目服用，导致体内的激素水平紊乱，因此很多妇科疾病的发生率增加。随着腹腔镜手术的不断发展、技术的不断完善、仪器设备的不断更新，腹腔镜手术作为一门新的技术成功的替代了很多传统的开腹手术，并以其微创、术后恢复性良好、恢复所需时间短、痛苦小、更易被患者接受等特点在妇科疾病的治疗过程中得到了广泛的应用。但是腹腔镜手术需要在二氧化碳气腹下进行操作，患者的体位变化会给患者的循环和呼吸带来很大的影响。因此，在对妇科病患者进行腹腔镜手术时要选择适当的麻醉方案，将风险降到最低。现将本院70例即将进行腹腔镜手术的患者分为两组，采用不同的麻醉方法，比较二者的麻醉效果及其安全性与可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2013年1～11月进行妇科手术的患者70例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无明显心、肝、肺、肾、神经系统疾病，无阿片类药物禁忌证、过敏史和长期用药史，无酒精滥用史，包括输卵管切除术患者25例、卵巢囊肿剥除术患者10例、卵巢瘤摘除术患者25例、子宫肌瘤剔除术患者10例。年龄20～40岁，体重40～75 kg。将其分为两组，每组35例。其中A组年龄（28.03±1.043）岁、体重（57.97±0.923）kg；B组年龄（27.91±0.853）岁、体重（57.94±0.873）kg。两组患者的年龄和体重无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法[1，2]

所有患者按照术前常规方法禁水禁食，术前30min肌注苯巴比妥钠（天津药业集团新郑股份有限公司，生产批号：1211091）0.1g与阿托品（杭州民生药业集团有限公司，生产批号：1210073）0.5 mg。入室后联接HP1205多参数监护仪，记录患者心电图，将此时患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）作为基础值，待建立静脉通路后，A组静脉注射芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：2110603）3μg/kg，异丙酚（清远嘉博制药有限公司，生产批号：1210263）（1.5～2）mg/kg及阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，生产批号：1209281]0.5 mg/kg快速诱导，气管插管，打开输注泵，持续注射异丙酚（4～8）mg/（kg·h），芬太尼（0.25～0.4）μg/（kg·min），间断注射阿曲库铵维持麻醉，根据患者监测指标调整麻醉用量；B组患者取侧卧位，用17G针穿刺L2～3或L3～4椎间隙，成功后用25G腰麻针插入，有脑脊液缓慢流出，确认成功，注入0.75%布比卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号：1208222）1.5～2 mL，拔出腰穿针置入硬膜外导管，需要时经硬膜外导管补充追加1%利多卡因（西南药业股份有限公司，生产批号：121211）5～10 mL。保持麻醉平面在T6以下。

1.3 观察指标[3]

分别记录两组患者一般情况、手术时间、麻醉效果及术中SBP、DBP、HR、SpO2、平均动脉压（MAP）的变化疼痛反应、肌肉松弛度、内脏牵拉反应。均采用0 ～3级评价，从0级到3级逐级递减，即0级表示疼痛明显，3级表示无疼痛；0级表示肌肉不松弛，3级表示肌松良好；0级表示牵拉反应明显，3级表示无牵拉反应。记录并比较患者麻醉前T1、气腹后5 min T2、15 min T3、放气后10 min T4患者的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2指标及麻醉相关并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件包对数据进行统计学分析。计量数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验，A、B两组组内各时间点比较采用单因素ANOVA，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者的一般情况

两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义；A组手术时间较B组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）、A组麻醉效果优于B组。结果见表1。

2.2 疼痛反应

A组患者较B组患者的疼痛反应降低（P<0.01）、牵拉反应发生率低（P<0.05）、肌松度良好（P<0.01）。结果见表2。

2.3 两组患者SBP、DBP、MAP、HR、SpO2 比较

不同时间点两组患者SBP、DBP、MAP、HR、SpO2 比较结果见表3。

2.4 两组患者术中流入量、麻黄素使用情况、术后恶心呕吐情况

见表4。

异丙酚，又名丙泊酚，是一种快速、强效的全省麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短、苏醒迅速且平稳[4]、不良反应少，但该药的作用机制尚不明确，可能是对脂膜有非特异性作用，可使收缩压、舒张压和平均动脉压下降[5]。因其具有高亲脂性，可以快速从血液分布到中枢神经系统和周围组织，具有高血浆蛋白结合率，吸收后可在肝脏迅速代谢，88%以上以无活性的硫酸盐和（或）葡萄糖醛酸结合物从尿中排出。临床上，异丙酚常用于麻醉诱导与麻醉维持。异丙酚具有诱导迅速、不良反应少、诱导性能良好的优点[6]。在用于麻醉维持时，具有麻醉深度可控性和稳定性的优点。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡[7]，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，能抑制术中心血管反应，降低因麻醉、气腹等因素造成的血压波动[8]。由于本品不能单独用于全麻诱导，故常与异丙酚联合用于静脉全麻[3，9]。两药联合不仅能确保腹腔镜手术对麻醉深度的要求，二者还能协同发挥降低术中及术后并发症的优点。腹腔镜麻醉特殊性主要是CO2气腹使膈肌上抬，进而使腹内压升高，致使呼吸和循环功能受到影响[10]。与此同时腹膜对CO2的吸收会造成PaCO2升高，静脉血回流降低，通气与血流比值下降，致使死腔通气增加。腰硬联合麻醉组病例可通过使呼吸频率和肺通气量的代偿性增加来维持足够的肺泡通气。辅以镇静、镇痛药或麻醉平面过高，会抑制呼吸，则不可避免地会出现PaCO2升高和低氧气血症[11-13]。因此，采用全麻控制呼吸较为安全，既能保证良好的肌松，满足手术要求，又便于机械通气，调整通气量。SpO2间接反映血液氧分压的大小，是了解血红蛋白氧含量程度和血红蛋白系统缓冲能力的指标，MAP是指一个心动周期中动脉血压的平均值，可以很好地反映一个心动周期中动脉血压的变化情况，结合本实验研究结果表明，A组麻醉效果优于B组，且A组的肌松度好于B组、A组无牵拉反应、A组的不良反应较B组低；在术中和术后所选取的4个时间点中，A、B两组的SBP均呈现先升高后降低最后基本维持在一定范围内，且A组的SBP高于B组，T2与T1比较显著增加（P<0.01或P<0.05）；A组的DBP基本维持在一定范围内，B组的DBP则呈现先升高后降低的趋势，不同时间点比较差异有统计学意义（P<0.05）；A、B两组的MAP都是处于正常值（70～105mm Hg）的范围；对于HR而言，A组的HR波动不大，术后恢复正常范围内，B组的HR则呈现加快的状态，两组各自的组内不同时间点比较有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；A组的SpO2 可以控制在一定的范围内，B组的SpO2降低，A、B两组在T3、T4两点比较有统计学意义（P<0.05）。endprint

本实验研究结果表明，无论是异丙酚联合瑞芬太尼用于静脉全麻还是腰硬膜外麻醉对机体指标的影响变化虽然不一样，但均在生理范围内，但前者的麻醉效果优于后者[14，15]，对临床腹腔镜手术麻醉具有一定的参考意义。

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[15] 张祥钰， 董帅. 异丙酚和瑞芬太尼靶控静脉麻醉的诱导和术后苏醒过程评价[J]. 中国现代医生，2014，52（2）：96-98.

（收稿日期：2014-02-28）endprint

本实验研究结果表明，无论是异丙酚联合瑞芬太尼用于静脉全麻还是腰硬膜外麻醉对机体指标的影响变化虽然不一样，但均在生理范围内，但前者的麻醉效果优于后者[14，15]，对临床腹腔镜手术麻醉具有一定的参考意义。

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（收稿日期：2014-02-28）endprint

本实验研究结果表明，无论是异丙酚联合瑞芬太尼用于静脉全麻还是腰硬膜外麻醉对机体指标的影响变化虽然不一样，但均在生理范围内，但前者的麻醉效果优于后者[14，15]，对临床腹腔镜手术麻醉具有一定的参考意义。

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（收稿日期：2014-02-28）endprint