数字化立体定位导丝导向活检对乳腺不可触及病变的诊断价值

徐向红 赵玉年 王慧华

临床不可触及而X线摄影可发现异常改变的病变(non-palpable breast lesion,NPBL)，立体定位导丝导向外科切检(stereotactic needle localized biopsy,SNLB),能完整切除病变并进行病理学检查，是早期发现、早期诊断及早期治疗乳腺癌的有力措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2012年12月，我院就诊收治的95例临床不可触及病变而数字化乳腺X线双靶摄片显示可疑病变的患者，均为女性，年龄23～74岁，平均41岁。以乳房胀痛、溢液等症状就诊，临床上均未触及肿块。受检者均进行了数字化乳腺X线摄影检查，常规摄影双侧乳腺头尾位(CC位)及内外侧斜位(MLO位)，必要时加摄侧位(ML)及局部放大片，筛查病灶。95例X线表现：①呈团状、线状、段样及区域性分布的簇状微小钙化49例；②乳腺孤立性结节肿块，边缘模糊、分叶或毛刺，伴或不伴钙化27例；③乳腺局部结构紊乱或不对称性局限性致密15例；④星芒征4例。按照乳腺影像和报告数据系统(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分级均为4级或4级以上。

1.2 设备

使用Siemens Mammonat Novation DR全数字化钼钨双靶乳腺X线机，及其配套的数字化三维立体定位活检系统。乳腺定位针为20 G内芯钢丝头端分叉状倒刺的乳腺专用定位针。

1.3 操作方法

SNLB操作时，常规启动活检系统。患者取坐位，摆位后将乳腺压迫固定。根据数字化乳腺X线摄影发现的可疑病灶放置于加压板矩形窗口内压迫固定，先拍摄一张正位定位片，确定计算机上能清楚观察到病灶，可以选择CC位、ML位或LM位，要求将靶点置于在矩形窗视野中央，以距离乳腺体表皮肤最近为标准。X线球管按顺、逆时针各100，在正、斜3个不同的角度获取靶病灶的影像，根据所采集图像的确定进针点，选择合适的穿刺针。计算机根据靶点及穿刺针长度自动生成X、Y、Z 3个方向数值，得出进针位置及深度，据此调节穿刺针架至指定位置后常规消毒，用1%利多卡因局部麻醉，以20 G或21G乳腺定位针刺入病灶，扫描确定定位针准确到位后，即退出穿刺针套管，将分叉钩丝留置在穿刺靶点内，外固定钩丝体表段。切换到乳腺摄影模式，再次行CC位和ML位摄片，以了解带倒钩的内芯钢丝末端与靶点之间的位置关系。外科医生在定位导丝的引导下，将病灶完整切除的腺体组织标本送返放射科摄片，确认靶病灶被完全切除，最后进行病理学检查。

2 结果

本组病例术前定位95例：以定位导丝针尖距离靶点≤5 mm为定位满意，共91例，可疑病灶被完整切除，定位成功率95.8%；定位导丝头端偏离病灶定位不甚满意4例，有3例因病灶贴近胸壁，只有部分病灶置于穿刺野内，而导致定位针偏离，1例X线表现为结构紊乱，定位片观察与周围组织难以分辨，导致导丝定位有偏差，手术未能一次切除全部的病灶，经与术前定位片仔细对照后再次行扩大切除范围，二次手术完整切除病灶，标本摄片显示病灶切除。所有病例半年后复查乳房摄片，对照术前后病变消失。本组病例穿刺术中无金属导丝折断现象。并发症：3例患者术中出现迷走反应，表现为面色苍白、心跳加速、恶心，出冷汗等，迅速停止操作，让其平卧数分钟待症状消失后，再继续完成定位操作。

病理学检查结果：良性病变67例(70.5%)，其中包括腺病13例，囊性增生病7例，纤维腺瘤21例，导管上皮增生13例，慢性炎症4例，导管内乳头状瘤4例，囊肿2例，脂肪坏死2例，硬化性腺病1例。恶性病变28例(29.5%)其中浸润性导管癌9例，导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)14例，导管癌内癌微浸润5 例。数字化钼靶X线表现：簇状微小钙化49例，肿物伴或不伴有钙化27例，局限性致密或结构紊乱15例，星芒征4例。病理结果与X线表现的关系见表1。

表1 病理结果与X线表现的关系/例

3 讨论

3.1 适应证

SNLB的病例选择：①泥沙样、混合性微小钙化，钙化直径<1 mm，呈成团状或呈线样分布的簇状钙化，1 cm2的范围内大于5枚。②局限性致密影或结构紊乱区，正常走形方向改变，呈非对称性，边界不清。③孤立的肿块或结节，边缘清晰或模糊，等或高密度，伴或不伴有微小钙化。④放射状毛刺或星芒征，伴或不伴有结节影。⑤定位针吸活检结果为恶性时，若选择保乳治疗，应钢丝定位，以指导局部切除范围。⑥定位针吸活检结果为不典型增生或原位癌时，应定位导丝导向活检以明确诊断。

3.2 注意事项

3.2.1 体位选择 SNLB穿刺，患者取坐位，大多数采用CC位扫描立体定位，但在实际工作中，有些病变在CC位片上表现并不典型时，可选择ML或MLO位。我们遵循的原则是：①患者坐姿舒适、乳腺压迫力度适当、医师操作熟练快速。②导丝定位穿刺取点，选择皮肤与病灶靶点最近距离处，便于外科医师既能最小损伤又能完整切除病灶为前提。

3.2.2 穿刺进针方向及深度 病灶置于压迫板中心位置。微小钙化灶伴或不伴有肿块应选择病灶中心及钙化最集中处作为定位中心，对于结节性病灶及局部致密、结构紊乱的病变选择病变中心为进针点。垂直进针，因腺体及病灶尤其结节性病灶具有一定的弹性及韧性，在Z轴上取负值参数-5～-8 mm，在撤出外套管针时，随着定位导丝释放，可使导丝倒钩定位于病变中心点。对于多发性病变，可放置两根或两根以上定位导丝，可界定出病变的范畴，以利于外科医师完整地切除病灶。

3.2.3 强调多科合作 SNLB的操作成功应该是放射科、外科手术及病理科医师密切配合的结果[1]。定位完成后的扫描图像应显示定位导丝头端距离病灶5 mm以内最合适。若大于5 mm，应与外科医生详细描述定位针钩丝与病灶的立体位置关系，以便外科医生一次性完整准确切除。外科医生在定位导丝的引导下寻找病灶时，应避免用力提拉定位导丝，以免造成移位及变形。切下的手术标本及定位导丝必须迅速送至放射科，以明确定位病灶是否完全切除，同时在切除标本上对病灶做出标记，为病理科医师提供病灶的准确位置，以方便快速取得病理结果。

3.3 SNLB的临床应用价值

据文献报道NPBL中，有20%～30%为恶性病变[1]。国外学者Sakka报道：在300例经乳腺钼靶摄影发现的临床“阴性”的乳腺癌病例中，28%为原位癌[2]。数字化乳腺钼靶摄影很大程度上提高了临床不可触及乳腺癌的检出率，尤其在检出微小钙化方面最具敏感性，约30%～50%乳腺癌早期X线片可见细颗粒钙化集簇的表现，有时甚至是早期乳腺癌唯一的表现。约90%的导管原位癌(DCIS)表现为单纯钙化[2-3]。立体定位钢丝引导切除病理检查技术能够满足乳腺微创治疗及女性对保持乳房外形完整性的要求，又能对NPBL做出准确有效的定性诊断，且最大的优势在于早期微创确诊乳腺癌。可对良、恶性肿瘤的定位、切除一次完成，使一些乳腺癌在亚临床期得到诊断，早期乳腺癌的检出率可达到40.6%～42%[4]，因而受到了患者及外科医生的欢迎，得到了越来越广泛的应用。本组95例NPBL中,恶性病变28例，良性病变67例。28例恶性病变中，DCIS共14例，DCIS微浸润5例，占恶性病变67.9%，其中7例DCIS在确定病变组织被完全切除的情况下选择了保乳手术。经随访0.5～1.5年未见病灶复发征象。本组NPBL病例中51%例X线征象主要表现为单独成簇状分布微小钙化，其中1例在1 cm 范围内仅见5～6枚簇状微小钙化，而另有1例也仅表现为隐约呈线样分布的微小钙化，最终病理结果诊断为导管内癌。对于>5枚/cm2的微小钙化：若表现为“三不均匀”即密度不均、大小不均、形态不均，应引起重视，是进行SNLB活检的重要指征之一。

总之，数字化立体定位导丝导引切检，手术范围小，组织损伤少，缩短了手术时间，能早期发现乳腺癌，有利于保乳手术的开展。对于X线高度怀疑为恶性病变的患者可首选该项检查。此项技术对于NPBL的诊断与治疗有重要的临床应用价值。

[1] Haffty BG,Lec C,Philpotls L,et al.Prognostic significance Of conservatively treated breast cancer patients〔J〕.Cancer J Sci Am,1998,4(1):35-40.

[2] Sakka E,Prentza A,Koutsouris D.Classification algorithms for microcalcifications in mammograms(Review)〔J〕.Oncol Rap,2006,15:1049-1055.

[3] Jackson VP.Diagnostic mammography〔J〕.Radiol Clin No-th Am,2004,42(6):853-870.

[4] Riedi CC,Pfarl G,Monarsadeghi M,et al.Lesion miss rates and falsenegative rates for 1115 consecutive cases of stereotacticlly guided needle-localized open breast biopsy long-term followup〔J〕.Radiology,2005,237(3):847-853.