牙周病与正畸治疗关系的研究进展

梁晓菲，李秋红

(大连医科大学附属第一医院口腔科，辽宁大连 116011)

牙周病与正畸治疗关系的研究进展

梁晓菲，李秋红

(大连医科大学附属第一医院口腔科，辽宁大连 116011)

正畸能改善口颌系统，提高咀嚼效能，改善面型，因而受到青少年及成年人的追捧。接受正畸的成人在增多，正畸医生面临的牙周病患者也在增多，正畸的可行性和限制性受到牙周条件的影响。旧有的正畸观念视牙周病为禁忌证，因为牙周病患者牙周组织炎症使牙齿在移动的过程中易松动脱落，在正畸结束后易复发。随着对牙周病学的进一步理解和认识，人们逐渐摸清了牙周病与正畸之间的利弊关系。正畸技术和器材的更新，也使牙周病与正畸联系得更加紧密。

牙周病;正畸治疗

人们接受正畸的主要目的是改善颌面部的美观和功能，近年来正畸患者逐渐增多，其中成人患者占20%～25%，正畸医生常会遇到一些棘手的牙周问题。我们知道正畸治疗会引起牙周组织的反应，例如:牙周膜的反应、牙龈组织的增生或萎缩、牙槽骨和牙根的吸收、龈沟液的变化等［1］。这些牙周组织的反应是否是一种长期的、不可逆的损伤，一直是学者们争论的焦点。如果正畸对牙周组织的影响是一种长期的、不可逆的损伤，那么正畸治疗对牙周组织就有弊端，反之亦然。目前，学术界有这样一种认识趋势:对于口腔卫生状况良好的患者，正畸带来的裨益大于其产生的弊端，牙周病患者在恰当的时机内可以接受正畸治疗。本文从正畸治疗中牙周组织的反应、正畸治疗的利、弊及治疗时机四个方面对牙周病与正畸的关系进行综述。

1 正畸治疗中牙周组织的反应

1.1 牙周膜的反应

首先，牙周膜的生物力学发生变化。牙周膜有类似牙釉质的机械粘弹性、非线性、各向异性和非均质性等力学特性。Schepdael等［2］建立了一种分析模型，用椭圆形抛物线建立单根牙的几何学形态，设置6个数学参数，通过计算分析正畸力下牙周膜所受应力大小与牙根产生偏心率的关系。Christina等［3］的动物实验将负荷力—牙周膜形变关系转化为应力—应变曲线。随着负荷力的增大，应力—应变曲线呈S形，分成三个阶段。起始阶段曲线表现为指数关系，第二阶段为线性关系，终末阶段无规律。终末阶段直到牙周韧带断裂时结束，最大负荷、最大形变均出现在终末阶段。应力—应变曲线的影响因素是负荷力加载的速度，与负荷力加载的方向无关。见图1所示。

其次，牙周膜的神经纤维结构和代谢也发生改变，诱导成骨细胞的前体向成骨细胞分化。正畸治疗期间产生的疼痛是牙周膜神经纤维结构变化的结果。牙周膜中的C纤维、Aβ纤维及Aδ纤维存在着先增生、变性后恢复的过程。一般正畸后的第1周增生明显，3周后恢复正常。因此，正畸治疗的第1周是牙周改建最活跃的时期。

图1 牙周膜生物力学应力-应变曲线Fig 1 Stress-strain curve of a sample which was approximated by bilinear material properties

1.2 牙龈的增生与萎缩

牙龈的增生有三点原因:机械力、牙周因素、炎症［4］。若正畸期间口腔卫生差，菌斑堆积会引起炎症反应形成牙龈炎，表现为牙龈增生，假性牙周袋生成，常见于带固定矫治器患者的下颌前牙区，严重的牙龈增生会导致附着丧失。若正畸矫治器放置位置恰当，没有粘结剂溢出，则不易发生牙龈增生。正畸结束后拆除装置，牙龈增生可以恢复［5］。

Melsen等［6］的回顾性研究发现牙龈萎缩与4个方面相关:炎症的存在、牙龈退缩的基线、角化龈宽度及牙龈生物类型。早期存在的牙周炎合并机械性刺激可以造成严重的牙龈退缩，因此正畸前一定要控制炎症。关于角化龈的宽度，学者们有这样的共识:正畸前角化龈宽度少于2 mm的患者，在牙齿颊舌侧迁移时有牙龈退缩及骨开裂的风险［7］。临床上常见前牙唇侧内收引起的牙槽突裂和牙龈萎缩［8］。DeRouck将牙龈分成三种生物类型:薄牙龈型、厚牙龈型及两者之间，检查的是软组织厚度而非角化龈宽度。因此，薄牙龈型且角化龈宽度不足2 mm的患者应做预防性组织瓣移植术［9-10］。

1.3 牙根吸收

牙周病患牙与健康牙在正畸过程中均有牙根吸收，但两者吸收量无统计学意义。间断力较持续力对牙根的吸收作用小，牙根吸收与疗程呈正比，与牙齿移动量无关，牵张侧的牙根吸收有可能较加压侧的牙根吸收量少［11］。Pizzo等［12］认为，牙根吸收是局限在牙周膜区域的炎症过程。Weiland等［13］认为牙根吸收属于表层的、暂时性的吸收。

1.4 牙槽骨水平的变化

对于牙周健康且菌斑控制良好的患者，正畸不会造成牙槽骨的丧失，牙周病患者正畸结束后较治疗前无明显的牙槽骨吸收及附着丧失［14］。Arun T等［15］也证实正畸前后牙槽骨高度无明显改变。

1.5 龈沟液的变化

正畸改变了龈沟液中的微环境，使细菌总数增加。这有三方面原因:口腔卫生难于保持、粘结材料的化学刺激及带环的机械刺激。王建宇等［16］比较正畸前后龈沟液中碱性磷酸酶的变化，碱性磷酸酶能反映骨组织的活动性变化，在正畸后第1个月、5个月的观测值明显升高，反映了牙周组织的破坏与碱性磷酸酶的活动性相关。Ping等［17］用spearman队列相关分析证实了具核梭杆菌的检出率与牙龈指数成正相关，采集169名患者的龈沟液，对具核梭杆菌的Fads基因进行PCR检验，发现具核梭杆菌检出率由大到小分别为牙周炎组、非正畸龈炎组、正畸龈炎组、牙周健康组，证明正畸本身不会引起牙龈炎症。也有学者研究了正畸过程中IL-6和IL-8在牙周组织中的表达水平，发现IL-6和IL-8参与了牙周炎症的反应，表达水平呈一定的规律性，但不会对牙周组织产生严重破坏［18］。

2 正畸治疗的利

2.1 通过正畸可以解决的牙周问题

错颌畸形伴牙周病患者。错颌畸形是引发牙周病的危险因素，对菌斑控制良好者，校正牙列拥挤后降低了牙周病的发生，但排除遗传性易感染牙周炎患者［19］。

牙周病引起的前牙唇向扇形移位的患者。患牙移位导致咬牙合关系不良和咬牙合创伤，咬牙合创伤反过来又加重牙周病的病情，形成恶性循环。正畸治疗能消除咬牙合创伤，停止牙槽骨的垂直吸收，重新定位牙齿，改善牙周状况［20］。

直立倾斜的磨牙。正畸直立因邻牙缺失而倾斜的磨牙，能够消除磨牙近中的深牙周袋，消除牙龈炎症，改善冠根比。但是根分叉暴露的磨牙直立有增加根分叉病变的风险，有效的方法是将其分根，正畸迁移调整两根的位置［21］。

2.2 牙周-正畸联合治疗

牙周正畸联合治疗不仅发挥了两门学科的优势，又能相互补偿彼此的不足，打破常规方法，发展了新技术。

正畸牵引在牙周病中的应用:传统正畸常选牙周病患牙拔除，拔除后将邻牙迁移至该处关闭间隙，但该处吸收的牙槽骨高度下降，迁移后的邻牙难以稳定。正畸牵引法可解决此问题，此方法是通过牙周膜牵张成骨的技术来增加局部骨量，改善软组织结构［22］。同样，种植前对无保留价值的患牙牵引可增加种植区的骨量，尤其是对于一壁和二壁骨袋的患牙进行牵引，能获得较好的组织附着并改善骨缺损情况。我们知道一壁骨袋是引导组织再生术的禁忌证，宽泛的骨缺损应用组织再生术的预后是极差的。需要强调的是该过程需使用持续的轻力，每月牵引不超过2 mm，颊侧牙根扭转可增加颊侧牙槽骨厚度，牵引的患牙应保持一个月以上，总共的治疗时间短于牙周植骨术［23］。

Invisalign无托槽矫治技术:Invisalign专为成人正畸设计，由计算机成像技术、模型及类似单牙合正位器的矫治器三部分构成。Invisalign矫治器的工作原理:Invisalign矫治器的形状与牙冠外形存在差异，当其带入牙齿后，该矫治器由于被强制性地发生了形状改变，因此产生了作用力，反向作用力广泛地分布到牙冠上，推动牙齿的移位。Invisalign矫治器与固定矫治器相比，其应力分布变化趋势、数值大小与固定矫治器的数值非常一致，证实了Invisalign的有效性和合理性。如表1所示。同时，Invisalign具有固定矫治器所没有的优点，如美观舒适性好，精确性高，扩弓速度快等［24］。但是该技术现处于研究初期，尚有缺陷。其一，对严重的反旋、严重的深覆盖等情况需要其他的辅助治疗。其二，费用高。其三，Invisalign在口内瞬间热冲击的环境下能释出微量的BPA(2-双对羟苯基丙烷)，尤其是在碱性高温条件下释出的更多［25］。

表1 Invisalign矫治器与固定矫治器应力分布数值大小Tab 1 Stress distribution with Invisalign appliance and fixed appliance

牙槽嵴顶环切术:单纯正畸移动的牙无法改变上皮附着水平和牙槽嵴高度，牙槽嵴顶环切术离断了牙周膜纤维，去除了这些纤维的牵制作用，使牙槽嵴顶不随牙齿的移动而改变高度［26］。临床上，在加压伸长了的牙齿前行环切术，随着正畸负荷力向根方加压，牙齿向根方移动。由于牙槽嵴高度不变，相对于被压入的牙齿而言，其周围牙周支持组织量增加。离断的纤维在牙齿稳定后的4～6个月内再生成。傅民魁等［27］的研究报告称，牙槽嵴顶环切术后正畸压入的牙齿牙槽骨高度相对平均增加1.2 mm。无疑，这种方法能改善牙周支持组织的条件和患牙在口内的稳定性。牙槽嵴顶环切术也可用来防止正畸后的复发，尤其是治疗前严重扭转的牙齿，复发在矫治器拆除5个小时后即可发生［27］。

Pikdeken等［28］总结到下前牙牵引有80%的龈缘和52%的膜龈联合会发生位移。该结论同时获得动物实验的支持，90%的游离龈和80%的附着龈会随牙齿牵引而变化，骨缘和釉牙骨质界的位置不变［30］。若骨缘改变，牙齿的牵引是无意义的。所以，在正畸开始及每隔2周都需行牙槽嵴顶环切术，且保持期至少12个月［31］。

种植体支抗:种植体支抗在近十年里受到重视，临床应用广泛，可用于前牙内收、排列错位牙［32］、关闭间隙、调整中线、根向加压或冠向牵拉牙齿、调整反牙合、及开牙合、延长牙弓或牙列［33］。种植体支抗能提供稳定的力量，尤其是对早先存在牙周病的患者，此类患者牙周支持力量不足，正畸施力过大会丧失该牙。

牙周手术:膜龈手术在一些病例中是需要的。比如:在正畸关闭中切牙牙间隙随后进行牵引时，会存在复发趋势造成牙间隙的再次形成。手术切除邻间软组织的张力，对于防止复发时有效的［34］。具体方法是在牙乳头的颊舌两侧作垂直切口将其平分，长度从乳头尖端到牙槽嵴顶1～2 mm。该技术没有破坏性，对牙周组织安全。再比如:薄牙龈型的病例，软组织宽度应在正畸唇侧迁移之前行游离瓣移植，否则有骨开裂的风险［35］。牙周炎常由牙龈炎发展而来，炎症控制是必须的，若炎症通过机械刮治控制，根面平整后牙周膜细胞和牙龈上皮细胞在愈合期存在竞争关系，生成长结合上皮，随后的牙齿迁移可能会失败，牙齿伴有附着丧失［36］。因此，牙周组织再生性手术受到推崇，适用于骨垂直吸收达3 mm以上者，包括磨牙根分叉Ⅱ°病变、垂直型三壁骨吸收，手术后牙齿可以在满意的骨量下迁移。

2.3 正畸与牙龈美学

不规则的龈缘:美学观点认为上颌中切牙龈缘应在釉牙骨质界冠方1mm处，与尖牙龈缘水平，高于侧切牙1～2mm。若患者在微笑或讲话时有龈缘暴露且患者有对美观的要求时，可接受治疗。Kokich［37］认为治疗计划应根据具体情况而定，若两中切牙牙周探诊深度不等，则行牙龈切除术;若牙周探针深度相等，则考虑冠延长或正畸牵引术，在获得满意效果后调磨切端。必要时寻求修复治疗。

邻间乳头的缺失:337例成人正畸的调查中，治疗前中切牙牙乳头缺失的患者占38%［38］。Martegani等［39］对牙周患者的随机调查发现:相邻牙的牙间距离，邻接点到牙槽嵴顶的高度是影响牙间乳头形成的2个因素。牙周病导致牙槽骨嵴吸收后形成的牙乳头缺失，可用釉质成形术来修复，邻接关系重新确定后，正畸拉拢两中切牙，牙周软组织受压重新形成牙龈乳头。若没有足够的软组织覆盖此区，复合树脂修复也是一种选择。由牙外形不规则导致的乳头缺失，应用邻面去釉技术来修复。通常这类患者牙齿呈宽的三角形，相邻两牙的边缘嵴形成了黑三角。相邻两牙的牙根过于分散也可引起牙间乳头的缺失，这种情况下，通过根尖X线片评估牙根的倾斜度。使牙乳头因牙轴位的调整而重新获得。若美学修复不完善可考虑釉质成形术。

露龈笑:美学标准中，微笑时上唇距龈缘的高度为1～2 mm。一般儿童牙龈露出稍多，随年龄的增长，上唇松弛，牙龈露出量减少。过多的露龈笑由以下几个方面引起:上颌骨垂直高度、牙龈缘根向退缩延迟、上颌前牙冠向牵引及解剖因素。上颌垂直高度过高但临床牙冠大小正常，牙龈健康的儿童可用正畸力抑制上颌骨的垂直增长;而成人需考虑Le FortⅠ类截骨术［40］。牙龈缘根向退缩延迟的患者，常发生在儿童和青少年时期，伴有厚的牙龈生物类型且牙龈无炎症。特点是临床牙冠短小，颊舌侧牙龈厚度较厚，是膜龈手术的适应证。然而，若不严重影响美观，膜龈手术应推迟到成年以后再评估，因为青少年龈缘的形态和位置会有远期改变［41］。正畸牵引上前牙也会造成露龈笑，Angle二类Ⅱ分类患者常见，治疗包括正畸加压上颌切牙，限制露龈笑。对于解剖因素引起的露龈笑，Sarver和Ackerman［42］认为这是上唇人中过短所致，可通过上唇V-Y形成术修复，用延长的上唇遮盖牙龈。

3 正畸治疗的弊

固定矫治器的弊端一，口腔卫生难保持，菌斑滞留。E.Ghijselings等［43］研究称正畸后龈沟液中牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌和螺旋体的数目增加。这三种微生物是公认的牙周病致病菌，从而佐证了牙龈炎易发的原因。Ireland等［44］用暗野显微镜观察龈下菌斑中能动杆菌、弯曲杆菌及螺旋体显著增多，与患牙周病时相似。目前有“特异性菌斑说”和“非特异性菌斑说”，两者区别在于细菌的菌种与牙周病类型是否有特殊关系。无论哪种学说都承认固定矫治器通过菌斑间接引发了牙周病。弊端二，带环对牙龈的机械刺激。带环粗糙的边缘因患者咬合高度过短，过度向下压迫牙龈，如同不良修复体的边缘，破坏生物学宽度，引发牙龈炎症或牙龈增生，带环拆除后的48 h内，牙龈炎症和增生情况能得到缓解［45］，牙龈炎症长时间的医源性刺激会导致牙周附着丧失［46］。弊端三，部分患者出现龋病、釉质脱钙［47］及釉质裂纹［48］。弊端四，固定矫治器本身的细胞毒性［49］。

4 正畸治疗的时机与原则

正畸应在无炎症的牙周条件下进行［50］。因此，正畸前患者需要进行全面的牙周检查，评估罹患牙周病的风险值。若患者口腔卫生良好，无牙周炎症，则正畸安全;若伴有牙周病，则应先接受牙周治疗，了解潜在的复发风险;若正畸过程中有牙周病复发迹象，则进行牙周补充治疗，必要时停止正畸治疗。

接受牙周基础治疗的患者，一般在治疗后6个月，待牙周组织恢复完全后开始正畸［51］。基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治、根面平整。传统的分象限刮治效果与全口同时刮治的效果相似［52］，该阶段应拔除无价值患牙，对不良修复体重新充填或拆除做暂时冠。牙周基础性手术，比如:牙槽骨修整、牙周袋切除应当延迟到正畸治疗结束后进行，因为牙齿的移动可以改变角化龈宽度和牙槽骨的形态。但是，对于咬合创伤导致的牙周病病理性移位的患牙，建议在牙周系统治疗1～2个月后开始正畸治疗。牙周再生性手术，应在正畸前10天～4个月内完成，为正畸创造良好的牙周条件。牙周膜龈手术，正畸需在早期愈合阶段或膜龈术后6个月进行。

伴有牙周病的患者牙周条件较差，但这并非是正畸的禁忌证。相反，正畸能改善牙周状况，防止其进一步恶化。罹患过牙周病的牙齿存在牙槽骨吸收、牙根暴露、牙松动等临床表现。牙齿的抗力中心因牙槽骨吸收而向根尖方向移位，力矩增加，施力的推挤分量也会加大，牙齿承载力的敏感性增加，耐受性降低，且正畸治疗后仍有再次移位的可能。侵袭性牙周炎患者，应减轻正畸力，延长正畸时间，需拔牙的病例中，将邻牙迁移至拔牙区关闭间隙的时间可能长达3个月［53］。因此，正畸治疗需要遵从正畸装置最简化原则;细丝、间断、轻力原则;正畸后牙周固定原则。见表2。

表2 力的大小与牙周韧带的关系Tab 2 Periodontal tissue response to orthodontic force

纵观牙周与正畸关系的文献发现，大部分文献只关注于正畸治疗期间的牙周组织情况，对正畸结束后牙周状况的长期临床观察和研究较少，易造成临床工作者认识的局限。牙周与正畸医生的合作有利于治疗方案的制定，尤其是对伴有牙周病的成人患者。牙周病患者接受正畸治疗的成功关键在于对易感区的识别，炎症损害的控制和口腔卫生的保持。通常，牙周与正畸医生的合作能拓宽临床适应证的选择，带来最佳的愈后和更好的美学效果。

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Relationship between periodontal disease and orthodontic treatment

LIANG Xiao - fei，LI Qiu - hong
(Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］Masticatory function and dental aesthetics can be improved by orthodontic.Thus，orthodontic is popular among youths and adults.Old concept has been excluding patients with periodontal disease from orthodontic treatment because periodontal inflammation can cause the teeth easily fallen off during treatment and disease relapse after therapy.As modern studies renewed the concept of periodontal diseases，the relationship between orthodontic and periodontal disease has been gradually understood.Due to the development of orthodontic technology and instrument，periodontal diseases are no longer contraindications of orthodontics.This review discusses recent research progress on orthodontics in periodontal compromised patients.

［Key words］periodontal disease;orthodontic treatment

R781.4

A

1671-7295(2014)04-0393-07

梁晓菲，李秋红.牙周病与正畸治疗关系的研究进展［J］.大连医科大学学报，2014，36(4):393-399.

10.11724/jdmu.2014.04.21

梁晓菲(1986-)，女，黑龙江牡丹江人，硕士。E-mail:xuezhongfei543@126.com

李秋红，副教授。E-mail:dlliqiuhong@126.com

2013-10-29;

2014-06-16)