VSD敷料填塞治疗骨折术后深部感染疗效分析

陈芝印，李学良，韩 鑫，李待兮

(1.大连医科大学研究生院，辽宁大连 116044;2.大连医科大学附属第二医院创伤骨科，辽宁大连 116027;3.大连医科大学临床五年制，辽宁大连 116044)

VSD敷料填塞治疗骨折术后深部感染疗效分析

陈芝印1，李学良2，韩 鑫2，李待兮3

(1.大连医科大学研究生院，辽宁大连 116044;2.大连医科大学附属第二医院创伤骨科，辽宁大连 116027;3.大连医科大学临床五年制，辽宁大连 116044)

目的 探讨负压封闭引流(VSD)敷料填塞治疗骨折术后深部感染的临床效果。方法 对2009年6月—2013年6月大连医科大学附属第二医院收治的26例骨折术后深筋膜下感染患者进行VSD敷料填塞治疗，并观察感染得到控制、创腔愈合时VSD使用期数。结果 26例患者均获随访，随访时间3～18个月，平均12个月，26例骨折术后深部感染患者经过1～8期(平均3.6期)VSD治疗，创腔感染均得到控制，创腔内均长满肉芽组织，创面皮肤均愈合，平均创面愈合时间28.8 d，术后随访均无感染复发。结论 VSD能够控制骨折术后深部组织感染，促进创腔内肉芽组织生长，缩短病程，是治疗骨折术后深部组织感染的有效方法，这种方法值得在临床上推广。

负压封闭引流;骨折;深部感染

骨折术后深部组织感染是骨科临床上经常遇见的难题之一，不恰当或不及时的治疗会转为慢性骨髓炎，出现骨坏死，后期因骨质破坏造成关节僵直、骨不连，严重者可导致肢体坏死甚至死亡。传统的治疗方法为反复清创，引流或对口引流，换药等，治疗时间往往较长，感染控制效果差，创面修复慢，增加了患者的痛苦和经济负担。负压封闭引流(VSD)在很大程度上解决了这一难题，它不仅为骨折术后感染创腔提供了一个临时安全的软组织覆盖，而且可以控制感染，促进创腔内肉芽组织的形成。大连医科大学附属第二医院自2009年6月—2013年6月采用VSD技术并加以改进，将VSD敷料填塞于患者创腔内治疗患者骨折术后深部组织感染26例，效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例患者均为骨折术后深筋膜下感染，男18例，女8例，年龄15～79岁，平均46岁。受伤原因:摔伤11例，车祸伤7例，高处坠落伤6例，重物砸伤2例。开放伤20例，闭合伤6例。下肢骨折18例，上肢骨折8例。这些患者伤后均行切开复位钢板内固定，术后4 d～6个月(平均47.2 d)出现感染。26例患者深筋膜下均有脓腔形成，其中有9例患者窦道形成，4例慢性骨髓炎。

1.2 VSD 材料

使用武汉维斯第医用科技公司生产的高分子泡沫材料大小15 cm×10 cm×0.3 cm，内置长30 cm的14号多孔硅胶管及高粘度聚胺甲酸乙脂薄膜(施乐辉半透膜)，每张20 cm ×15 cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 细菌培养及抗感染治疗:所有患者入院后脓肿部穿刺抽液或留取窦道分泌物做细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素或抗结核治疗，结果回报前应用广谱抗生素抗感染。本组病例金黄色葡萄球菌感染8例，大肠埃希菌感染6例，表皮葡萄球菌感染3例，绿脓杆菌感染3例，鲍曼不动杆菌感染2例，结核性脓肿形成1例，绿脓杆菌合并粘质沙雷菌感染1例，粘质沙雷菌合并粪肠球菌感染1例，无细菌生长1例。

1.3.2 手术方法:硬膜外麻醉或全身麻醉下充分清创，有纤维间隔形成者打开纤维间隔以充分清除脓液。窦道形成者，切开窦道，切除窦壁及边缘坏死皮肤。用双氧水、稀碘伏、生理盐水反复冲洗脓腔，刮匙刮除深部坏死及炎性组织至有新鲜血液流出。骨质外露患者通过骨表面钻孔促进骨表面肉芽组织生长。术中由于钢板遮挡不能完全清除者，拆除钢板及螺钉，彻底清创后改用外固定架固定。慢性骨髓炎患者彻底清除病变部位的死骨，刮除变性的肉芽组织，敞开死腔，髓腔内感染者给予扩髓清创，咬除已形成的包壳骨及表面硬化骨，直至有新鲜血液流出为止。最后以双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔。将VSD敷料裁剪或拼接成创腔大小，沿多孔硅胶管方向顺创腔纵轴置入创腔内(图1)。骨髓炎患者将VSD敷料部分填塞于髓腔内，可用皮肤缝合器或缝线将敷料固定于创口边缘，急性及亚急性骨髓炎患者只将VSD填塞于创腔内引流，待急性期过后再行根治性手术。检查无间隙残留，缝合创腔近端及远端皮肤，多孔硅胶管出创口处皮肤暂不予缝合，可于二期创腔愈合后缝合，创口及缝合边缘以半透膜严密贴膜，用三通管将所有硅胶管合并为一个出口，接中心负压，负压调节至 -450～ -125 mmHg(-0.060～ -0.017 MPa)之间。持续维持负压引流7～10 d为VSD的一个治疗周期。

1.3.3 术后治疗:负压封闭引流期间，同时加强全身抗感染和支持治疗，治疗过程中保持负压及引流管通畅，每天以0.9%氯化钠溶液冲洗敷料，以减少封闭系统内细菌及坏死组织数量，同时防止引流管堵塞。骨髓炎患者给予敏感抗生素每日持续冲洗VSD敷料，以代替局部应用骨水泥链的作用。每期VSD治疗后拆除装置，观察肉芽组织生长情况。若肉芽组织生长良好，残留的创腔较小，可缝合创口，常规换药，皮缺损较大者行中厚皮瓣游离植皮，以VSD敷料覆盖植皮区，4～6 d后拆除VSD装置。若创腔内坏死组织仍较多或残留创腔仍较大，应再次清创，以VSD敷料填塞创腔，并逐渐减小VSD敷料大小以适应创腔大小，直至创腔较小可以缝合为宜。骨髓炎患者控制炎症后，行肌瓣移植后再填塞VSD敷料，防止残腔内脓肿再次形成造成感染不愈。每次更换VSD装置，常规行细菌培养，根据培养结果调整应用抗生素。结核脓肿患者负压引流期间同时加强全身抗结核治疗。

2 结果

26例骨折术后深部感染患者经过VSD敷料填塞治疗1～7期(平均2.0期)后，创面感染均得到控制，创面细菌培养回报无细菌生长(表1)。经过1～8期(平均3.6期)VSD治疗后创面愈合，表2、图1。平均创面愈合时间28.8 d。其中2例窦道形成患者合并全身感染，应用第1期VSD治疗后感染控制不理想，脓肿继续扩大，导致皮肤坏死面积逐渐增大，彻底清创后继续应用VSD治疗，分别于第5期、第7期控制感染后行中厚皮瓣游离植皮后愈合。术后随访3～18个月，26例骨折术后深部感染患者均无复发。

表1 26例感染患者感染控制时VSD使用期数观察表Tab 1 Using periods of VSD among 26 infected cases

表2 26例患者创腔愈合时VSD使用期数观察表Tab 2 Using periods of VSD among 26 wound cavity healed cases

图1 男，45岁，右股骨干开放性骨折术后感染Fig 1 One male，45 years old，with infection after the surgery of right femoral shaft open fractures

3 讨论

骨折术后感染是骨科医生经常遇到的一个难题，尤其骨折术后深部组织的感染是比较棘手的并发症，因为它进一步决定着骨和肢体的命运和结局。骨折术后感染的危险因素主要为年龄、手术时间、手术种类、切口类型、住院时间、并发疾病种类、术前合并其他感染等［1］。以往预防感染的主要措施有:对开放性骨折严格彻底的清创，术中无菌操作，合理选择骨折固定方式以及良好的固定、消灭死腔、术中彻底止血、术后保持引流通畅以及预防性应用抗生素等［2］。但目前在国内，骨折术后感染仍有13.0% ～18.0%的发生率［3］。传统的换药，切开引流，排除创面(创腔)内坏死的组织、分泌物、脓液等，刺激、促进肉芽生长，对较大、较深的创腔，还要加用引流管或引流条，来加强引流，但这些方法临床效果往往不尽如人意［4］。病灶常难以愈合或愈合时间比较长，此外，大量更换的敷料威胁医院卫生，导致院内感染率及交叉感染率升高［5］。

3.1 VSD技术的发展及机制

最初，负压吸引被用来作为乳腺癌根治术后防止血清聚集和加速组织适应性的一种替代性压力敷料［6］。1992 年，Fleischmann 等［7］用插入引流管的聚乙烯泡沫，透明的聚氨乙酯不透菌敷料和产生负压的密封瓶来管理开放性骨折软组织损伤。由此“负压吸引”建立起来，急性化脓性感染最先用这种方法治疗［8］。不久，慢性伤口如小腿溃疡和褥疮也用这种方法治疗［9］。近年来，VSD逐渐被应用到其他外科感染的治疗，并成为急性感染或感染灶已被清除的慢性感染伴广泛组织损伤的一种标准治疗方法。

持续负压封闭引流的意义在于为局部组织缺损提供了一个暂时安全的软组织覆盖，为创面提供一个封闭的愈合环境，允许创口有计划而不是迫切的关闭。负压产生的吸引力可通过敷料将负压平均分布到整个创面［10］，将微生物和污染物同组织液一起吸入密封的引流系统，不留可促进细菌生长的培养基和污染物。聚胺甲酸乙酯薄膜形成防止细菌进出的屏障，不但可以防止院内感染，而且可以防止交叉感染。同时，负压封闭引流还能改善局部微循环，促进组织水肿的消退，增加组织修复的过程［11］。但其具体机制尚不清楚，有研究表明，负压吸引促进肉芽组织形成的功能归因于三个特性，即增加血流量，机械应力和去除创口内有害的酶类。而这三个特性同样可以减少局部细菌的数量［12］。因此，使用VSD治疗骨折术后深部感染期间，彻底的清创，及时的再次清创，引流期间保持负压吸引的通畅都是促进创腔快速愈合的有效措施。

3.2 VSD治疗骨折术后深部感染的效果分析

基于VSD可以快速控制创面感染并促进其愈合的原理及机制，笔者将VSD的使用方法加以改进，填塞于创腔内治疗骨折术后深部组织感染。本组26例骨折术后深部感染患者有25例经过≤4期VSD敷料填塞治疗后，创面细菌培养未再发现有细菌生长。另1例患者合并泌尿系及肺部感染，全身感染控制后经7期VSD治疗后细菌培养结果转阴。26例患者经过1～8期(平均3.6期)VSD治疗后创腔内长满肉芽组织，创面皮肤愈合。其中有21例经过≤4期VSD治疗后残留创腔较小行常规缝合后愈合，平均愈合时间28.8 d，较最近报道的用传统的清创、引流、换药等方法治疗深筋膜下感染的愈合时间57.2 d明显缩短［10］。其中1例股骨近端骨折术后感染患者经过8期VSD治疗后创面愈合，分析其原因主要是患者年龄大，既往患糖尿病多年且较重，合并泌尿系及肺部感染，全身营养状态差，严重的低蛋白血症，住院治疗时已为慢性骨髓炎期，脓腔面积大，皮肤窦道形成，入院后细菌培养为混合性感染，且均为多重耐药菌。因此，在VSD治疗骨折术后深部感染的过程中应注意:(1)不能忽视全身抗感染及其他合并症的治疗，这是控制感染和促进创面愈合的先决条件。(2)充分的清创，对血运欠佳的组织不予保留，这样可以减少清创次数及VSD使用期数。(3)及时的再次清创，若引流物较多且为脓性液体或坏死组织时应及时再次清创并更换VSD装置。(4)负压引流期间保持引流通畅，术后前3天引流管容易堵塞，手术当天主要是血液凝固堵塞VSD敷料，后期主要是由于坏死组织的增加堵塞引流管。因此每天以0.9%氯化钠溶液冲管1～2次是有必要的。(5)一旦发现半透膜漏水应及时修补，防止负压导致液体回流，将外界细菌带入VSD敷料内，加重或导致再次感染。

3.3 VSD治疗骨折术后深部感染的并发症及禁忌证

一般来说，负压引流的并发症比较少而且发生率很低。首先，血流动力学不稳定是负压引流的一个潜在的并发症，如由于创口类型、大小和位置决定的大量液体的流失。在骨折术后深部感染的治疗中液体的流失更加明显，因此在负压引流期间，全身支持治疗也是有必要的。其次，应用VSD治疗骨折术后深部组织感染存在的一个缺陷是不能代替清创，应用VSD最重要的先决条件是充分的清创，避免感染进一步深入导致全身性感染。如果不能及时清除缺血的创面，负压会使软组织进一步缺血导致坏死增加。其他的并发症如疼痛，皮肤刺激或浸泡，由于引流管产生的组织压迫、坏死，出血或感染等通过恰当的技术和适当的管理可以避免［12］。最后，肿瘤患者是负压封闭引流的禁忌证，因为负压引流期间可能由于机械拉伸的刺激加快肿瘤生长［7］。本组26例患者均无应用VSD的禁忌证，负压引流期间未发现有上述并发症发生。

总之，VSD不仅为骨折术后深部感染导致的组织缺损提供了一个暂时安全的软组织覆盖，为创面愈合提供一个封闭的环境，简化了伤口的管理，而且它可以促进肉芽组织的形成及减少创腔内细菌的数量，控制感染，是治疗骨折术后深部组织感染有效的方法，值得在临床上广泛推广。但在临床应用中仍应严格掌握VSD的适应证及禁忌证，不能完全依赖VSD技术而忽视了传统的治疗方法及全身支持治疗。

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VSD dressing packing in the treatment of deep infection after the operation of fracture

CHEN Zhi-yin1，LI Xue-liang2，HAN Xin2，LI Dai-xi3
(1.The Graduate School of Dalian Medical University，Dalian116044，China;2.Trauma Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;3.The Five-year Clinical of Dalian Medical University，Dalian116044，Chian)

［Abstract］ObjectiveTo analyze retrospectively the clinical effect of the vacuum sealing drainage(VSD)dressing packing in the treatment of deep infection after operation of the fracture.MethodsTwenty six patients from the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University with infection under the deep fascia after operation of the fracture(from June 2009 to June 2013)were chosen to be treated with VSD dressing packing and the clinical effects were observed.ResultsTwenty six cases were followed up for 3 to 18 months(12 months on average).In all of the 26 patients，the deep infection after the operative of fracture with 1 to 8 periods(3.6 periods on average)VSD treatment，the deep infections of fracture were all controlled，the cavities were all covered with granulation tissue and the skin wounds were all healed in 28.8 days on average.There was no recurrent infection in follow-up.ConclusionVSD can control the infection of deep tissue after operation of fracture，promote the growth of granulation tissue in the wound and shorten the course of disease.VSD is an effective method for the treatment of deep infection after the operation of fracture and is worthy of clinical use.

［Key words］VSD;fracture;deep infection

R635

A

1671-7295(2014)01-0050-04

陈芝印，李学良，韩鑫，等.VSD敷料填塞治疗骨折术后深部感染疗效分析［J］.大连医科大学学报，2014，36(1):50 -53.

10.11724/jdmu.2014.01.12

陈芝印(1986-)，男，山东临沂人，硕士研究生。E-mail:chenzhiyin8@163.com

李学良，教授。E-mail:lixueliang0000@126.com

2013-11-08;

2013-12-31)