青年急性心肌梗死冠脉造影结果及诊治分析

薛军 谢后蓉 曾亚莉 吴山 王春玲 杨文鹏 吴迪

青年急性心肌梗死冠脉造影结果及诊治分析

薛军 谢后蓉 曾亚莉 吴山 王春玲 杨文鹏 吴迪

目的 探讨年轻急性心肌梗死（AMI）患者临床特征和冠脉造影特点。方法 回顾分析200例年龄＜40岁的AMI患者临床特征及冠状动脉造影结果。结果 40岁以下年轻AMI患者以男性为主，发病与吸烟、血脂异常、肥胖有关，发病急、症状典型、并发症少、死亡率低，冠脉以单支病变、A型病变为主。200例冠心病患者中，单支病变120例，双支病变50例，多支病变30例。结论 大量吸烟、阳性家族史是年轻人患急性心肌梗死的主要危险因素。冠脉痉挛可能在年轻人急性心肌梗死发病机制中起重要作用。

心肌梗死； 青年期； 冠状动脉疾病； 冠状血管造影术

冠状动脉粥样硬化为急性心肌梗死（AMI）的主要病因，绝大多数AMI发生于40岁以上中老年人。近年来，随着生活水平的提高与生活节奏的加快，年轻AMI患者（年龄≤40岁）有所增加。资料显示，年龄≤40岁的心肌梗死患者占所有心肌梗死患者的3%～7%[1]。年轻AMI患者临床特点与老年AMI患者比较有所不同。本研究回顾分析了我院2013年1月至2014年1月收治的200例年轻心肌梗死患者的临床特点、冠脉造影结果及相关危险因素，探讨其临床特征和可能发生的机制，为临床合理治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至2014年1月期间，因各种原因在煤炭总医院心脏中心行冠脉造影，年龄＜40岁的青年心肌梗死患者200例，男性150例，女性50例，年龄20～40岁，平均33.5岁。

1.2 方法 患者接受冠脉造影的时间为发病后2 h至15 d，平均6～8 d。经股动脉途径常规行冠脉造影，左冠脉投照体位右前斜30°加头位30°，右前斜30°加足位30°，左前斜50°加头位30°，左前斜50°加足位30°，必要时加做左前斜90°位及正位加头30°或加足30°位；右冠脉投影体位有左前斜50°位，右前斜30°位，必要时加做左前斜30°加头30°位。冠脉造影未见任何病变或显示血管壁不规则或仅有轻度斑块浸润，狭窄程度＜20%视为冠脉造影正常。按冠脉造影结果正常或异常分为非冠心病与冠心病两组。冠脉造影标准：管腔狭窄≤50%为正常，管腔狭窄＞50%为异常。非冠心病组中排除有明确心肌梗死病史并接受过溶栓治疗的病例，排除冠脉肌桥及X综合征病例；冠心病组剔除冠心病合并先心病、大动脉炎、扩心病的病例。

1.3 统计学方法 应用SAS 8.2统计软件进行统计学处理。符合正态分布的连续变量采用±s表示，不符合正态分布的连续变量采用中位数表示。连续变量（年龄、血钾、血脂、血糖）经过正态性检验，结果都不满足正态分布，故两组均数的比较采用wilcoxon秩和检验（非参方法检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及危险因素 入选者中男性150例（75.0%），女性 50例（25.0%），高血压 66例（33.0%），高脂血症 69例（34.5%），糖尿病 30例（15.0%），心律失常25例，肥胖20例，有吸烟史120例（60.0%），有饮酒史77例（38.5%），有家族史42例（21.0%），有明确诱因 88例（44.0%），明确胸痛50例（25.0%）。

2.2 ECG变化 异常Q波50例，ST-T改变150例，心律失常30例，其他30例。

2.3 超声心动图 EF均值约 50.15%，LVDd约55.4 mm。室壁运动正常55例，异常125例，其他20例。

2.4 生化指标（三支血管病变组） TC 5.1 mmol/L，TG 3.16 mmol/L，HDL 0.884 mmol/L，CRP 10.15 mmol/L，hS-CRP 3.62 mmol/L，NT-proBNP 2200 pg/ml。

2.5 冠脉受累情况 200例冠心病患者中，单支病变120例、双支病变50例、多支病变30例。见图1、表 1。

表1 冠脉受累情况（例）

2.6 主要并发病/死亡 无心源性休克和泵衰竭，心律失常室上性100例（50.0%），心律失常室性50例（25.0%），传导阻滞 20例（10.0%），左室壁瘤 2例（1.0%），肺部感染8例（4.0%），死亡1例（0.5%）。

3 讨论

随着冠心病发病率的不断增加，青年AMI患者也逐渐增多[2]。本研究分析200例AMI患者的冠脉造影情况，其中青年AMI冠脉造影正常20例，占所有冠脉造影正常的10%。同时本组资料还显示，冠脉造影正常的青年AMI患者有其特点，其发病的高危因素如高血压、糖尿病、血脂异常较少，发病前无心绞痛发作，但吸烟者（每日吸烟超过20支）较多。

图1 A 冠脉单支病变，LAD近段弥漫狭窄99%

图1 B 植入支架2枚，血管再通

发生AMI的主要机制如下：①在冠脉粥样硬化的基础上，血管狭窄部位的粥样斑块破裂，继发血小板聚集和血栓形成，造成冠脉急性闭塞，使闭塞冠脉供血区的心肌缺血坏死。基于冠脉粥样硬化基础上发生的心肌梗死，其冠脉造影多有异常。而冠脉造影正常的急性心肌梗死文献也有报道[3]。究其发生的原因可能与冠脉的持续痉挛使冠脉急性闭塞，冠脉内血栓形成继发自溶或经溶栓后再通，或冠脉病变发生在很小的血管，造影无法显示有关。也有文献报道，冠脉解剖的变异，如冠脉开口异常、冠状动静脉瘘或心肌桥等，亦可发生冠脉狭窄。继发于败血症、失血或药物应用造成的低血压，氧供与氧需失衡，强烈的交感神经刺激，血液高凝状态，冠脉损伤等其他疾患也可造成冠脉内急性血栓形成，引发AMI[4]。②冠脉长期痉挛与冠脉内原位血栓形成有相互促进的作用。长时间的冠脉痉挛可使动脉内皮受到损伤，从而继发血小板的聚集和原位血栓形成，而在血栓形成过程中血液释放的缩血管物质又进一步促进了冠脉的痉挛[5]。引起冠脉痉挛的因素包括吸烟、交感神经兴奋、某些药物作用（如甲状腺激素、麻醉药物、甲基麦角新碱、氟尿嘧啶、可卡因、苯丙胺等）均可致冠脉痉挛，并有因上述因素引发AMI的报道[6]。③长期大量吸烟。吸烟与冠脉内皮细胞的功能损害有着剂量效应关系，大量吸烟可使冠脉内皮细胞释放缩血管因子增多而舒血管因子（如NO）减少，造成冠脉痉挛，而NO释放的减少亦可引起血小板的聚集并继发原位血栓形成[7]，这使得吸烟成为冠脉造影正常AMI的一个重要危险因素。这与本研究结果相符。

结合参考资料回顾分析AMI患者的临床特点及其冠脉造影结果，有助于冠心病的诊断、治疗、预后及危险性预测。冠脉造影正常的青年AMI患者实属更应警惕的高危人群，其冠脉易痉挛导致斑块破裂、血栓形成等，在临床治疗中更应高度重视[8]。戒烟是预防冠脉造影正常者AMI发生的关键因素，在积极控制冠心病危险因素，做好心肌梗死二级预防的同时，还应予以长期的抗血小板治疗并做好定期随访。本组年轻心肌梗死患者，单支冠脉病变占60%，多支病变占15%。而几乎所有老年心肌梗死患者的发病均与冠状动脉粥样硬化有关，而年轻患者往往是骤然起病，多有明确的诱因（过度疲劳、强体力劳动、精神刺激、大量吸烟）。此类患者发生急性心肌梗死的确切机制尚不明了。

总之，青年人AMI发病相关危险因素中以大量吸烟、过度疲劳、大量饮酒、情绪激动最为重要。戒烟、限制饮酒是预防青年人AMI的重要措施。避免过度疲劳、情绪激动对本病预后至关重要。大量吸烟、有阳性家族史的青年人为年轻人急性心肌梗死的高危人群。故预防冠心病及急性心肌梗死，应从青年开始，二级预防也很重要。

［1］Gupta A，Wang Y，Spertus JA，et al.Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race，2001 to 2010.J Am Coll Cardiol，2014，64：337-345.

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［8］Rubin JB，Borden WB.Coronary heart disease in young adults.Curr Atheroscler Rep，2012，14：140-149.

The clinical manifestation and the characteristics of coronary arteriography in young patients with acute myocardial infarction

XUE Jun＊，XIE Hou-rong，ZENG Ya-li，et al.＊Heart Centre，Meitan General Hospital，BeiJing 100028，China

WU Di，E-mail:wudimd07@sohu.com

Objective To observe the clinical manifestation and the characteristics of coronary arteriography in young patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods The clinical data of coronary angiography from 200 patients with AMI were analyzed retrospectively.Results Patients with AMI mostly occurred in young men aged under 40 years.In young group，the risk factors included smoking，hyperlipidemia and obesity，and these patients showed typical symptoms，less complications and mortality，more simple and discrete coronary artery lesion.Conclusion Young patient with AMI had significantly different clinical and coronary artery lesion characteristics.Different method should be used to deal with patients with different ages.Heavy smoking，positive family history are the chief risk factors for young AMI patients.Coronary spasm may play an important role.

Myocardial infarction； Adolescence； Coronary diseases； Coronary angiography

100028 北京市，煤炭总医院心脏中心（薛军、王春玲、杨文鹏、吴迪），超声科（谢后蓉），导管室（曾亚莉）；首都医科大学附属北京安贞医院超声科（吴山）

吴迪，E-mail：wudimd07@suhu.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.006

R542.2+2

A

1672-5301（2014）12-1079－03

2014-08-29）