非ST段抬高急性冠脉综合征患者心率震荡的变化

陈雪斌 赵国安

非ST段抬高急性冠脉综合征患者心率震荡的变化

陈雪斌 赵国安

目的 探讨非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的GRACE评分、冠脉病变程度与心率震荡各指标之间的关系。方法 选择NSTE-ACS患者64例，定为NSTE-ACS组；同时选取71名健康者作为对照组。将NSTE-ACS组根据GRACE评分系统分为极高危组（24例）、高危组（21例）和低危组（19例）；根据冠状动脉病变累及范围分为左主干病变组（7例）、单支血管病变组（26例）、双支血管病变组（21例）和三支血管病变组（10例）；将冠脉造影结果按SYNTAX评分，分为高积分组（9例）、中积分组（25例）和低积分组（30例）。所有入选者行24 h动态心电图检查，计算震荡初始值（TO）和震荡斜率（TS），进行统计分析。结果

①NSTE-ACS组TO明显高于对照组，TS明显低于对照组，两值比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。②NSTE-ACS组中GRACE评分极高危组、高危组、低危组各组TO、TS值比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。③单支病变组、双支病变组及左主干病变组TO值比较差异无统计学意义；三支病变组TO值明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。TS值各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。④SYNTAX评分高积分组、中积分组、低积分组各组TO、TS值比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 NSTE-ACS患者心率震荡减弱；GRACE评分越高，心率震荡减弱越严重；心率震荡与冠状动脉病变程度明显相关，冠状动脉病变累及支数越多，SYNTAX评分越高，心率震荡减弱越严重。

心率震荡；GRACE评分；冠状动脉疾病；急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）在心源性猝死（SCD）原因中居首位，如何预测此类心血管不良事件的发生是目前亟待解决的问题。自主神经系统（ANS）功能紊乱对预测ACS患者发生 SCD有重要的临床意义。窦性心率震荡（HRT）是一次室性早搏后窦性心律先加速而后随之减速的生理性变化[1]，是近年来出现的一种检测ANS状态和功能的心电指标。Schmidt等[2]在1999年率先提出HRT可预测冠心病患者心肌梗死后死亡风险，随后，多项针对HRT的研究不断开展。结果表明，心率震荡是心肌梗死患者发生SCD的重要危险预测因素之一[3]。但目前针对HRT预测NSTE-ACS患者心血管不良事件的研究较少。本研究旨在通过观察NSTE-ACS患者和健康者心率震荡的差别，分析NSTE-ACS患者HRT与GRACE评分、冠脉病变严重程度的相关性，探讨其对NSTE-ACS患者预后的判断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年10月至2014年1月我院确诊为NSTE-ACS的患者64例，其中男性38 例，年龄 46～71（62.68±6.17）岁，女性 26 例，年龄 52～72（64.35±4.83）岁。同时选取 71 名冠脉造影检查正常者作为健康对照组。所有患者心律为窦性心律，24 h动态心电图内有≥1次的单发室性早搏，且室性早搏后至少有20个窦性心律。NSTEACS组的入选标准：符合2007年中华医学会心血管病学分会《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[4]及2012《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》[5]中诊断标准的患者。排除标准：排除房颤、房扑、房室传导阻滞、起搏器置入、甲亢、糖尿病、心肌病、风湿性心脏病、电解质紊乱、严重肝肾功能不全等疾病，除外服用影响自主神经系统和心律的药物如抗心律失常药物，除外变异性心绞痛，除外既往曾行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 动态心电图（Holter）检查及HRT测定 采用美国PI公司的12导全息动态心电图记录仪进行检测，应用分析软件多次测量HRT参数（TO、TS），取其平均值。TO值计算公式为：TO=（RR1+RR2）－（RR-1+RR-2）/RR-1+RR-2。（RR1+RR2）代表室早后第 1、2个窦性心律的RR间期，（RR-1+RR-2）代表室早前2个窦性心律的RR间期。TO中性值为0；TO＞0为异常，表示室早后初始阶段窦律减速；TO＜0为正常，表示室早后初始阶段窦律加速。TS计算方法：测定室性期前收缩后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个序号窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向最大斜率为TS值。TS中性值为2.5 ms/RR间期，TS＞2.5 ms/RR间期为正常，表示窦性心律存在减速现象；TS＜2.5 ms/RR间期为异常，表示室性期前收缩后窦性心律不存在减速。

1.2.2 NSTE-ACS患者低危、高危、极高危的分组方法 根据GRACE评分软件对8个临床指标（年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、入院时心脏骤停、ST段变化和心肌酶标志物）进行评分相加[6]，0～85分为低危组，86～133为高危组，≥134分为极高危组。

1.2.3 冠状动脉造影及结果判定 仪器：西门子数字平板血管造影系统。造影剂：碘帕醇。冠状动脉狭窄程度以目测法和QCA系统测量相结合。冠状动脉狭窄程度≥50%为阳性，狭窄＜50%则为阴性。根据病变累及左主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉的血管支数，分为左主干病变、单支病变、双支病变、三支病变。对角支、钝缘支等分支的病变分别归类于相应主支中。根据SYNTAX评分对冠状动脉病变程度进行评价，0～22分为低积分组，23～32分为中积分组，≥33分为高积分组[7]。SYNTAX评分通过计算机程序计算得出。

1.3 统计学方法 全部数据均在SPSS 19.0统计软件包里进行处理。计量资料用±s表示，两组计量资料均数的比较采用t检验，多组计量资料均数两两比较采用单向方差分析（One Way ANOVA）。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NSTE-ACS组和对照组HRT各指标对比NSTE-ACS组TO值高于对照组，而TS值低于对照组，两组各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 NSTE-ACS组和对照组HRT各指标比较（±s）

表1 NSTE-ACS组和对照组HRT各指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.01

组别 例数 TO（%） TS（ms/RR）对照组 71 -1.80±3.70 9.24±5.39 NSTE-ACS 组 64 1.71±1.86a1.30±1.17a

2.2 根据GRACE评分各组指标比较 极高危、高危、低危三组间HRT各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

表2 GRACE评分各组HRT各指标比较（±s）

表2 GRACE评分各组HRT各指标比较（±s）

注：与极高危组相比，aP＜0.01；与高危组相比，bP＜0.01

组别 例数 TO（%） TS（ms/RRI）极高危组 24 2.70±2.36 0.49±1.40高危组 21 1.46±1.38a1.62±0.65a低危组 19 0.75±0.68ab1.96±0.60ab

2.3 冠状动脉左主干病变组、单支病变组、双支病变组和三支病变组HRT各指标比较 单支病变组、双支病变组及左主干病变组TO值比较差异无统计学意义，但在三支病变组中TO值明显升高（P＜0.05）。TS在各支病变组之间进行两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且冠脉病变支数增多，TS逐渐下降，单独左主干病变者例外，其TS值介于双支与三支病变之间。见表3。

表3 冠脉各支病变组HRT各指标的比较（±s）

表3 冠脉各支病变组HRT各指标的比较（±s）

注：与单支病变组相比，aP＜0.05；与双支病变组相比，bP＜0.05；与左主干病变组相比，cP＜0.05

组别 例数 TO（%） TS（ms/RRI）单支病变组 26 1.15±1.00 2.12±0.30双支病变组 21 1.63±1.68 1.49±0.36a左主干病变组 7 1.76±1.94 -0.16±1.18ab三支病变组 10 3.32±2.97abc-0.22±1.37abc

2.4 根据SYNTAS评分各组指标比较 根据冠脉造影结果计算SYNTAS积分，将NSTE-ACS患者分为高积分、中积分、低积分三组（0～22分的病变定义为低积分组，23～32分的病变定义为中积分组，＞32分的病变定义为高积分组）。三组间HRT各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 HRT各指标在SYNTAX评分中的对比（±s）

表4 HRT各指标在SYNTAX评分中的对比（±s）

注：与低积分组相比，aP＜0.05；与中积分组相比，bP＜0.05

组别 例数 TO（%） TS（ms/RRI）低积分组 30 0.91±0.77 1.87±0.72中积分组 25 2.00±1.78a1.22±0.94a高积分组 9 3.57±3.00ab-0.41±1.30ab

3 讨论

ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。对于ACS的诊断和治疗目前已日趋成熟，但是这些患者是否容易发生恶性心律失常事件，如何早期对发生此类事件做出推断及预测，目前有多种危险评估系统，如TIMI评分、PURSUIT评分、GRACE评分等，但评估均有一定的局限性[8]，因此ACS患者的心源性猝死仍处于较高水平。

研究表明，当冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺血、坏死，会刺激机体内分泌系统，引起自主神经系统功能的异常兴奋，引发心肌电活动的异常，从而引起患者恶性事件的发生率进一步增加。HRT可通过室性早搏前后心率的快慢变化来反映自主神经的功能状态[9]。目前大量研究认为，HRT产生的主要机制为压力反射。室性期前收缩提前发生，心室充盈时间缩短，回心血量减少，心搏的排出血量减少，使动脉压一过性下降，引起颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器兴奋，导致支配心脏的交感神经活性增高，最终引起心率一过性加快。而室性期前收缩后会出现一个较长的代偿间歇，这使得随后出现窦性心动周期延长，使心室充盈时间延长，回心血量增多，心室收缩时心搏出量增多，使支配心脏迷走神经的兴奋性增加，最终使心率一过性下降[10]。

本研究显示，NSTE-ACS组TO值明显高于对照组，而TS值明显低于对照组，且差异有统计学意义，说明NSTE-ACS患者心率震荡较正常对照组明显减弱。本研究根据GRACE评分将NSTE-ACS患者分为低危组、高危组和极高危组，发现TO、TS值在各组间存在显著差异，随着危险程度的增加，TO值显著升高，而TS值显著减低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明对于NSTE-ACS患者，危险程度与自主神经的损伤密切相关，HRT与GRACE评分有很好的一致性，可以间接地反映NSTE-ACS患者的死亡风险。SYNTAX积分是根据冠状动脉病变复杂程度进行的评分，是一种精确的、量化的客观评价指标[11,12]。SYNTAX积分与冠状动脉病变严重程度密切相关，积分越高，狭窄越重，血流供应能力越差。一些学者通过研究冠状动脉病变程度与HRT的关系，发现TS与冠状动脉病变的程度呈负相关，多支病变的TO值明显高于单支病变[13]。本研究中，单支病变组心率震荡减弱现象较双支病变组轻，双支病变组和单支病变组心率震荡减弱现象较多支病变组轻。SYNTAS评分越高的NSTE-ACS患者，窦性心率震荡减弱现象越重。同样观察了此类关系，结果与之相符，表明SYNTAX积分与心率震荡存在一定相关性，积分越高，心率震荡越不明显。NSTE-ACS组患者发生HRT变化的可能机制为：冠状动脉血流减少，所供应心肌缺血，刺激自主神经系统兴奋性增加，儿茶酚胺分泌增多，使迷走神经对心率的调节处于激素分泌水平的平台期，所以尽管压力变化剧烈，心率仍不会有较大变化[14]。随着NSTE-ACS患者冠脉病变程度的加重，心率震荡减弱越来越明显，提示随着冠脉病变程度的增加，压力感受器所在心肌灌注不足，导致自主神经的调节功能异常加重，交感神经和迷走神经功能紊乱，致使冠脉病变越重的患者，HRT减弱越明显。

综上所述，HRT作为一个无创的检测指标，能够快速、灵敏地反映心脏自主神经系统的功能。可通过观察HRT的变化了解NSTE-ACS患者自主神经的平衡状态，判断患者的预后。

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Study on changes of heart rate turbulence in NSTE-ACS patients and influence of PCI

CHEN Xue-bin＊， ZHAO Guo-an.＊Department of Cardiology， People’s Hospital of Puyang City， Puyang 457000，China

Objective To study the relationship of HRT with severity of coronary artery lesions in NSTEACS patients，and the effect of PCI on HRT.Methods We selected 64 NSTE-ACS patients undergoingt coronary angiography（CAG）.Meanwhile， 71 healthy cases were selected as control group who were confirmed by CAG to exclude coronary heart disease.According to the severity of coronary artery lesions， the NSTE-ACS group was divided to left main lesion group（n=7） ， single-vessel group（n=26） ， bi-vessel group（n=21） and poly-vessel group（n=10）.In addition，according to the GRACE scoring system，the NSTE-ACS group were divided into very-high risk group（24 cases） ， high-risk group（21 cases） and low-risk group（19 cases）.SYNTAX score was calculated according the vessel lesions，and then NSTE-ACS patients were divided into high score group （9 cases），mediate score group（25 cases） ， low score group（30 cases）.All the cases were performed Holter.Turbulence onset（TO）and turbulence slope（TS） were calculated.Results ⑴TO value in NSTE-ACS group were higher than the controls.TS value was significantly lower than that of the controls.The difference was statistically significant（P＜0.01）.⑵TO value was higher and TS was lower in the very high-risk group compared to those in high-risk group and lowrisk group（P＜0.01）.⑶TO value have no difference among different vessel-lesion groups， but significantly increased in poly-vessel group（P＜0.05）.TS value was statistically significant（P＜0.05） in each group.⑷TO values rised and TS reduced successively among high score group，mediate score group and low product group.Conclusion Heart rate turbulence is attenuated in patients with NSTE-ACS.HRT has a negative correlation with the severity of coronary artery disease， GRACE score and the SYNTAX score.The HRT parameters may be improved by PCI.

Heart rate turbulence； Grace score； Coronary artery disease； Acute coronary syndrome

457000 河南省濮阳市，濮阳市人民医院心内科（陈雪斌）；新乡医学院第三附属医院心内科（赵国安）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.017

R543.3

A

1672-5301（2014）09-0830－04

2014-06-09）