心功能和心率减速力对急性心肌梗死心力衰竭的预后研究

何滟 黄佐贵 杜国伟 李厚荣 殷波 李倩 李潇华 余华

心功能和心率减速力对急性心肌梗死心力衰竭的预后研究

何滟 黄佐贵 杜国伟 李厚荣 殷波 李倩 李潇华 余华

目的 探讨心功能指标与心率减速力值对急性心肌梗死（AMI）心力衰竭患者的预后价值。方法 应用24 h动态心电图和心脏超声检测100例急性心肌梗死心力衰竭患者和100例非急性心肌梗死患者的心功能指标和心率减速力、心率加速力值，并进行预警分析。结果 冠状动脉病变：100例AMI心力衰竭患者1支病变30例、2支病变55例、3支病变15例；100例非急性心肌梗死患者1支病变60例、2支病变35例、3支病变5例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。1年内死亡：AMI心力衰竭患者组LVIDD 66.4 mm、LVEF 26.0%、FS 14.4%、DC≥4.5 ms 3 例 （3.00%）；LVIDD 68.2 mm、LVEF 24.6%、FS 12.8%、DC 2.6～4.4 ms 8 例（8.00%）；LVIDD 69.8 mm、LVEF 22.8%、FS 11.4%、DC≤2.5 ms 15 例（15.00%），P＜0.05；非急性心肌梗死患者组 LVIDD 47.0 mm、LVEF 50.4%、FS 26.8%、DC 2.6～4.4 ms 2例（2.00%）；LVIDD 47.2 mm、LVEF 48.8%、FS 24.6%、DC 2.6 ms 3例 （3.00%），P＜0.05。 AMI心力衰竭患者组 LVIDD 68.2 mm、LVEF 24.6%、FS 12.8%、AC≤-8.0 ms 2 例 （2.00%）；LVIDD 69.8 mm、LVEF 22.8%、FS 11.4%、AC≤-7.0 ms 3 例（3.00%），P＜0.05； 非急性心肌梗死患者组 LVIDD 47.2 mm、LVEF 48.8%、FS 24.6%、AC≤-7.0ms 1例（1.00%），余均无死亡病例。AMI心力衰竭患者组与非急性心肌梗死患者组比较，P＜0.05。结论 心功能指标结合心率减速力值能定量分析和测定迷走神经作用的强度，对急性心肌梗死猝死高危人群筛选与预警有较强的实用价值。

急性心肌梗死；心力衰竭；心功能测量；心率减速力；猝死

超声心动图可估测心脏收缩功能［左室射血分数（LVEF）］，其值＞50%为正常，≤40%为收缩期心力衰竭。交感神经是心脏加速神经，其兴奋性增加或张力增高时心率增快，心率加速力（acceleration capacity of heart rate，AC）增强；迷走神经是心脏减速神经，其兴奋性增加时心率减慢，心率减速力（deceleration capacity of heart rate，DC）增强。DC 检测是近年来发现并提出的一种检测自主神经张力的新的无创心电检测技术[1]。本研究通过24 h心率整体趋向性分析的心率减速力值和心脏超声测定的心功能指标，对100例急性心肌梗死（aute myocardial infarction，AMI）患者和 100 例非 AMI患者（对照组）进行预后观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000-2013年以来本院确诊的冠心病患者200例，其中AMI心力衰竭患者100例（AMI组），男性 70例，女性 30例，年龄 56～84（66.8±17.2）岁；非 AMI患者100例（非 AMI组），男性 66例，女性 34 例，年龄 56～78（58.4±19.6）岁。所有患者均行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），冠脉狭窄≥50%。所有被观察者均取得本人或家属的同意。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检测方法 采用GE-VividE9型彩色超声检测仪检测左室舒张末期内径（LVIDD）、左室射血分数（LVEF）和缩短分数（FS）指标。

1.2.2 CAG检测 冠状动脉狭窄≥50%定为冠心病[2-13]。

1.2.3 DC 的检测方法[1,3,14]AMI组在1周内记录24 h动态心电图，非AMI组随机记录24 h动态心电图。将心电图记录资料在DC程序处理，具体步骤为：①将24 h动态心电图经120 Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图，随后将每一个窦性心动周期的RR值与前一心动周期进行比较，确定该心动周期属于心率减速周期或心率加速周期，比前一个心动周期延长者，称为减速周期，相反，比前一个心动周期短者为加速周期。②以每一个减速点或加速点为心率段的中心，依次取其两侧的15个心动周期组成一个心率段，进行不同心率段的有序排列。③经相位整序后，分别计算对应周期的平均值X（i），将对应序号的周期进行信号平均（phase rectified signal averaging，PRSA）。X（0）：所有中心点的RR间期的平均值；X（1）：中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值；X（-1）：中心点左侧紧邻的第1个心动周期的平均值；X（-2）：中心点左侧紧邻的第2个所有心动周期的平均值。分别计算 X（0）、X（1）、X（-1）、X（-2）的平均值，再将结果代入公式：DC（ms）=［X（0）+X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，计算出DC 值。并用同样的方法计算心率加速力（AC）：AC（ms）=［X（0）+X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，为负值。④DC 值结果临床意义的判定：DC值≤4.5 ms被认为异常，提示迷走神经兴奋性过低。DC值＞4.5 ms为低危值；DC值2.6～4.4 ms为中危值；DC值＜2.5 ms为高危值。AC值≤-7.0 ms为危险性较小；AC值-7.1～-8.0 ms为危险性很小；AC值≤-10.0 ms为无危险性。随访1年。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基础临床资料 AMI组与非AMI组的基本临床资料比较见表1。

2.2 两组冠状动脉病变比较 AMI组和非AMI组的冠状动脉病变支数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两 组 LVIDD、LVEF、FS、DC、AC 值 比 较AMI心力衰竭患者组和非AMI患者组的LVIDD、LVEF、FS、DC、AC 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）。见表 3。

表2 两组冠状动脉病变支数比较（例）

2.4 AMI组和非 AMI组的 LVEF、DC、AC值 1年内死亡率比较 AMI组组内LVEF、DC、AC值的范围与1年内死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。非AMI组的各值中无死亡病例，无可比性。见表4。

表4 中显示，100例AMI心力衰竭患者中LVEF值50.04%者1年死亡率为2%，LVEF值24.64%者死亡率为8.00%，DC值≥4.5 ms死亡率为 3.00%，DC值 2.6～4.4 ms死亡率为 8.00%，DC值≤2.5 ms死亡率为15.00%。LVEF值50.04%的患者死亡率与LVEF值24.64%者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。DC值≥4.5 ms的患者死亡率与DC值2.6～4.4 ms和≤2.5 ms者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。非AMI组左室射血分数值和心率减速力各值无死亡病例。AC≤-7.0 ms除AMI心力衰竭组1年死亡率为2.00%外，余均无死亡。

3 讨论

心力衰竭分为慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）和急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）。前者是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。引起CHF的基础心脏病构成以往以风湿性心脏病为主，而近年来高血压、冠心病明显上升。后者是由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰竭主要为大块肺梗塞引起。临床上急性左心衰较为常见，是以肺水肿或心源性休克为主的急危重症。其病因与冠心病有关的有急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。主要生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排量急剧减少，左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅。

表1 两组的基础临床资料（±s）

表1 两组的基础临床资料（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

糖尿病（例）AMI组 100 66.8±17.2 30.00 27.2±4.5 100 100 66 52 45非 AMI组 100 58.4±19.6 34.00 26.8±4.6 0 64 57 25 34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05组别 例数 年龄（岁）女性（%）体质量指数（kg/m2）心肌梗死（例）心绞痛史（例）吸烟（例）高血压（例）LDL-C（mmoL/L）AMI组 138±20 84±18 76±12 1896±1134 214±138 8.2±10.0 4.8±1.6 0.78±0.12 8.44±2.30非 AMI组 134±18 78±16 70±10 37±11 5.1±2.2 7.6±10.2 4.7±1.5 0.76±0.10 8.30±2.26 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）CK峰值（U/L）CK-MB峰值（U/L）TC（mmol/L）TG（mmoL/L）HDL-C（mmoL/L）

表3 两组的LVIDD、LVEF、FS、DC、AC值的比较［例数及百分率（%）］

表4 两组LVEF、DC值和AC值与1年内死亡率比较［例数及百分率（%）］

但是导致心功能减弱的往往不是一个病因，而有多种神经体液因子的参与，几乎所有的心血管疾病发展到终末都会导致心力衰竭。引起心力衰竭的主要原因：①急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。②急起的机械性阻塞引起压力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄心室流出道梗阻、心房内血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞。③急起的心脏容量负荷加重，如急性心肌梗死等。④严重的室性心律失常等。

心力衰竭收缩功能障碍的主要指标左室射血分数下降＜40%。成年人心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。90%心力衰竭的原因归之于冠心病和高血压，尤其是急性心肌梗死。

DC值测试机制为[1,2]：①自主神经对心脏调节的特点是迷走神经和交感神经共同作用支配心脏，二者分别从相反方向调节心肌以满足和适应机体需要。心脏自主神经双重支配作用的强度不对等，其本质是迷走神经保护作用下降的结果。②对迷走神经调节作用可定量分析。动态心电图检测患者多在静息或在夜间心率减慢，因夜间迷走神经强力增加，冠状动脉强力增加，处于收缩状态，血流减慢使冠状动脉储备能力下降而引发缺血。心率快慢与缺血程度呈正相关，心率越快心肌缺血越严重。本研究 AMI心力衰竭组的 LVIDD值越高，LVEF、FS、DC 值越低越呈高危值。LVIDD、LVEF、FS、DC 值检测无需在心律失常条件下进行。本研究对100例AMI心力衰竭患者和100例非AMI患者组采用超声心动图检测的心功能指标和24 h动态心电图的心率整体趋向性分析检测心率减速力值的结果显示，较高的LVIDD值和较低的LVEF、FS、DC值是心肌梗死患者猝死的较强预测指标。本研究结果提示，AMI心力衰竭患者 LVIDD 值越高，LVEF、FS、DC值越低越呈高危值，预后越差。

超声测量心脏的功能指标为无创可重复检查，结果可靠，能反映心脏的收缩或舒张功能情况，可评估其预后。DC检测技术的优势如下：①方法简便易行；②定量分析；③结果可靠；④敏感性高（80%）；⑤特异性强，DC为低危值时，死亡率低，高危值时，病死率较高；⑥真阴性率高，假阳性率低。DC测定能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度，对猝死高危人群筛选与预警具有很好的临床实用价值。

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The prognostic research of heart function and heart rate deceleration capacity to acute myocardial infarction patients with heart failure

HE Yan， HUANG Zuo-gui， DU Guo-wei， et al.Department of Ultrasound， the Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

HE Yan，E-mail:heyan33333@163.com

Objective To analyze the prognostic of heart function and heart rate deceleration capacity value to acute myocardial infarction patients with heart failure.Methods The ultrasound heart function test and 24 hour dynamic electrocardiogram recording were measured in 100 patients with aute myocardial infarction and heart failure（aute myocardial infarction heart failure group） ， and the 100 patients with heart function（no aute myocardial infarction group）， deceleration capacity of heart rate value and accleartion capacity of heart rate value were analyzed.Results The coronary artery lesion in aute myocardial infarction group patients was 30 patients with one branch lesion， 55 patients with two branch lesions， 15 patients with three branch lesions； in no aute myocardial infarction group there was 60 patients with one branch lesion， 35 patients with two branch lesions， 5 patients with three branch lesions， there weresignificantly differenc between two groups（P＜0.05）.The one-year fatality in aute myocardial infarction heart failure patients group LVIDD 66.4 mm，LVEF 26.0%，FS 14.4%，DC≥4.5 ms 3 patients was 3.00%；LVIDD 68.2 mm，LVEF 22.8%，FS 12.8%，DC 2.6-4.4 ms 8 patients was 8.00%，LVIDD69.8 mm，LVEF 22.8%，FS 11.4%，DC≤2.5 ms 15 patients was 15.00%，P＜0.05.The one-year fatality 100 patients no aute myocardial infarction group patients LVIDD 47.0 mm，LVEF 50.4%，FS 26.8%，DC 2.6-4.4 ms 2 patients was 2.00%，LVIDD 47.2 mm，LVEF 48.8%，FS 24.6%，DC 2.6 ms 3 patients was 3.00%，P＜0.05.Aute myocardial infarction heart failure patients group LVIDD 68.2 mm，LVEF 24.6%，FS 12.8%，AC≤-8.0 ms 2 patients was 2.00%，LVIDD 69.8 mm，LVEF 22.8%，FS 11.4%，AC≤-7.0 ms 3 patients was 3.00%，which showed significant differences（P＜0.05）.Conclusion The heart function test target and the deceleration capacity of heart rate value can be used to quantitate，analyze and determine the intensity of Vagus nerve effect.It has practical value in prewarning and screening the high-riski aute myocardial infarction patients with heart failur.

Aute myocardial infarction； Heart failure； Heart function； Heart rate deceleration capacity；Sudden death

404000 重庆市，重庆三峡中心医院超声科

何滟，E-mail:heyan33333@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.020

R542.2+2

A

1672-5301（2014）09-0841－04

2014-03-27）