2008-2012年江苏省卫生总费用变化与问题浅析

吴 凯 吴 天

2008-2012年江苏省卫生总费用变化与问题浅析

吴 凯①吴 天②

新医改以来，江苏各级政府加大了对卫生事业的投入力度，卫生总费用的筹资和分配总额逐年提高，卫生事业发展态势良好。但从结构角度分析仍存在政府投入不足、可持续投入能力不强等问题，需要进一步强化政府职能，加大投入力度，建立长效投入机制，促进卫生事业可持续发展。

江苏省 卫生 费用 筹资 分配

卫生总费用(Total health expenses；THE)是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内(通常指1年)全社会在医疗卫生服务方面所消耗的资金总额。卫生费用核算结果及其基础数据不仅为政府制定和调整卫生经济政策提供了宏观经济信息，同时也是评价社会对人类健康重视程度、分析卫生保健体制公平与效率的重要依据。

1 江苏省卫生总费用筹资情况(来源法)

1．1 江苏省卫生总费用筹资规模持续扩大 近年来，江苏省卫生总费用(来源法)有较大幅度的增加，从医改前(2008年，下同)的978．4l亿元上升为2012年的1 879．52亿元，年均增长18%，人均卫生费用从医改前的1 260元增加到2012年的2 373元，年均增幅达到17%。两项指标的增幅均高于地区生产总值的年均增长率(15%)。2012年江苏省卫生消费弹性系数为1．12， 即地区生产总值每增长1%，卫生总费用增长1．12%。由此可见，江苏省卫生总费用筹资总额无论从总量、从人均卫生总费用筹资额、还是从卫生消费弹性系数看， 医改以来均有较大幅度的增长(见图1)。

图1 2008-2012年江苏省卫生总费用筹资总额变化

1．2 江苏省卫生总费用筹资结构变化总体趋势良好 目前，我国卫生总费用筹资核算采用“三分法”指标体系， 即筹资构成分为政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出3部分。江苏卫生总费用结构数据显示，个人卫生支出占比持续下降、政府卫生支出和社会卫生支出呈现总体上升的现象，总体发展趋势良好(见表1)。

表1 2008-2012年江苏省卫生总费用筹资结构表(%)

年份政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出200819.0843.3637.56200923.1441.4235.44201023.8543.2732.88201126.7341.2132.06201225.7445.2828.98

1．2．1 政府卫生支出。2008-2012年间，江苏省政府卫生支出从186．67亿元增加到483．75亿元，年均增幅为27%，人均政府卫生支出从240．5元增加到610．8元。2008-2011年江苏政府卫生支出占卫生总费用的比重持续增长，从19．08%增长至2011年的26．73%，但2012年有所回落，所占比重为25．74%。

新医改提出的推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革等5项重点改革任务，归根到底就是加大政府对医疗卫生服务和医疗保障两个方面的投入，两者构成了政府卫生支出的主要组成部分。2012年医疗卫生服务支出占政府卫生支出比重为46%，政府投入医疗保障支出占政府卫生支出的40%，反映了江苏政府卫生支出采取“补供方”和“补需方”两条腿并行的思路。从变化趋势上看，自医改以来，医疗卫生服务支出从2008年的68．77亿元增加到2012年的224．72亿元，年均增幅达到34%，医疗保障支出从81．27亿元增长到192．76亿元，年均增幅为24%，医疗卫生服务支出的年均增长率高于医疗保障支出的年均增长率，说明各级政府进一步加大了对医疗卫生服务能力的建设力度。其中，公共卫生支出和基层医疗卫生支出最多，分别为73．89亿元和72．81亿元，年均增幅分别达到57%和37%，充分反映了江苏各级政府认真落实“保基本、强基层、建机制”的改革要求，进一步培育医疗资源，提高医疗卫生服务水平和质量，着力解决“看病难”和“看病贵”问题。

1．2．2 社会卫生支出。随着城乡基本医疗保障制度不断发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及近年来逐步发展起来的商业健康保险成为社会卫生筹资的重要渠道，作用越来越大。2008-2012年间，江苏省社会卫生支出从424．24亿元上升到851．02亿元，年均增长率为19%，人均社会卫生支出从546．5元增加到1 074．5元，年均增幅为17%。值得注意的是，非财政性医疗卫生固定资产投资逐步增大，2012年达到116亿元，是医改前的2倍多，国家鼓励社会资本办医的政策导向起到了一定的作用。

1．2．3 居民个人卫生支出。医改以来，政府卫生支出和社会卫生支出的持续增长，导致居民个人负担的卫生支出比例逐年下降。江苏省居民个人卫生支出占卫生总费用的比重从医改前的37．56%下降为2012年的28．98%，人均负担个人卫生支出从473．4元增加到687．8元，年均增幅仅为10%，低于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的年均增幅(12．27%和13．48%)。

衡量居民医疗卫生费用负担是否有效减轻，群众是否因改革而得到实惠，“城镇居民人均个人卫生支出占城镇居民人均可支配收入比重”和“农村居民人均个人卫生支出占农村居民人均纯收入比重”是两个重要指标。2008-2012年间，城镇居民人均个人卫生支出占比有所下降，农村居民人均卫生支出占比有小幅上升，但考虑收入增长和价格指数因素，居民医疗卫生实际负担则有所下降(见表2)。

表2 2008-2012年江苏省个人卫生支出占个人收入比重(%)

年份项目20082009201020112012城镇居民人均个人卫生支出占城镇居民人均可支配收入比重3.373.122.682.762.67农村居民人均个人卫生支出占农村居民人均纯收入比重3.913.993.974.114.19

2 江苏省卫生总费用分配情况(机构法)

2．1 江苏省卫生总费用分配总额逐年提高 每年均高于同期筹资额水平 2012年江苏省医疗卫生机构实际取得的卫生总费用达2 443．16万元，医改以来年均增长20%，高于卫生总费用筹资额年均增幅(18%)。卫生类机构实际取得的卫生总费用高于同期资金筹集水平，其主要原因是江苏作为经济发达省份，外来流动人口较多，加之省内医疗服务能力较强，吸引了外省在苏人群和大量周边省份的患者来苏就医，扩大了江苏省卫生总费用的支出规模，从而造成分配总额大于筹资总额的现象(见图2)。

图2 2008-2012年江苏省卫生总费用分配总额变化

2．2 医院费用所占比重有所下降 从卫生总费用的分配构成看，医院费用(含基层医疗卫生机构，下同)占卫生总费用分配总额的比重自2008年起逐年升高，到2011年开始出现拐点，2012年回落到60%以下。究其原因，主要是医院加强了药占比和卫生材料消耗的控制，基层医疗卫生机构实施基本药物制度，在一定程度上降低了居民在医疗卫生机构的药品耗材费用负担；同时，也间接导致了药品及其他医用品零售机构费用占卫生总费用分配总额的比重从2008年的18．24%提高到2012年的21．4%(见表3)。

3 江苏省卫生总费用发展变化中存在的问题

3．1 卫生总费用筹资规模与江苏经济发展水平不相适应

3．1．1 卫生总费用筹资规模仍有上升空间。实施医改以来，江苏省卫生总费用筹集水平有较大幅度的增加，但其规模与江苏经济规模和水平并不相称，与江苏地区生产总值并不匹配，要达到全国卫生总费用的平均水平，江苏仍有上升的空间。就2011年数据来看，江苏省卫生总费用占地区生产总值的比重仅为3．1%，低于全国卫生总费用占GDP的比重(5．15%)。与华东地区其他省市相比，江苏也低于安徽(5．83%)、江西(5．02%)、上海(4．85%)、浙江(4．39%)、山东(3．63%)和福建(3．52%)[1]，即使与部分中低收入国家数据相比，江苏的比重(2．97%，2010年)也低于泰国(3．9%)、印度(4．1%)、蒙古(5．4%)、越南(6．8%)等国家[2]：

表3 2008-2012年江苏省卫生总费用机构法测算一览表(亿元)

指标20082009201020112012年平均增长%机构法卫生总费1185.801419.561625.602035.072443.1620—、医院费用707.92863.20997.761227.721451.1320l、城市医院385.42466.32561.93687.29787.54202、县医院191.68237.84234.81337.92416.09213、社区卫生服务中心(含街道卫生院)32.6543.5666.3670.6588.82284、乡镇卫生院94.41111.15130.93127.72155.00135、疗养3.764.333.734.143.68-1二、门诊机构费用105.16130.97134.84129.46152.70101、门诊8.7310.8411.5212.6018.53212、诊所、卫生所、医务室、护理站29.1233.0831.1630.3238.6273、社区卫生服务站6.477.4110.1511.0214.14224、村卫生室60.8479.6482.0175.5281.418三、药品及其他医用品零售机构费用216.34239.47274.48394.09523.4025四、公共卫生机构费75.3289.93102.37116.29127.80141、疾病控制机构21.8826.5126.0625.9429.8482、卫生监督机构4.384.734.955.687.18133、妇幼保健机构8.239.6713.0618.5323.43304、食品与药品监督机构7.188.889.059.485.78-55、计划生育机构22.6727.0432.0339.1440.07156、采供血机构4.434.975.826.376.82117、其他公共卫生机构6.558.1311.4011.1514.6822五、卫生行政和医疗保险管理机构费用16.8019.1123.5834.6044.0827六、其他卫生费用64.2676.8892.57132.9l144.0522l、医学科研机构费用1.221.391.751.411.6072、干部培训费用3.534.044.665.255.89143、社会固定资产投资59.4971.3486.11126.19136.43234、其他部门费用0.020.110.050.060.1360

3．1．2 筹资结构有待进一步优化。一是政府卫生投入的职能应进一步加强。国际上计算卫生总费用主要采用“两分法”，即广义政府卫生支出和私人卫生支出(OOP)。从2011年数据看，大多数经济合作与发展组织(OECD)国家广义政府卫生支出占卫生总费用的比重超过了70%。按照广义政府卫生支出口径计算，2012年江苏为61．54%，与OECD国家仍有一定的差距。政府应承担更多的投入责任，制定并落实有效的卫生投入补偿政策，进一步加大卫生投入力度[3]。

二是居民卫生费用负担比例离世界卫生报告的目标仍有差距，需进一步降低。虽然自医改以来江苏省居民个人卫生支出比重逐年下降，2012年也达到了医改“十二五”规划的目标，但世界卫生报告提出的消除因病致贫的目标是个人直接医药付费比例控制在15%～20%。而2012年江苏公立医院个人付费占收费总额的50．3%，基层医疗卫生机构为35．69%，，即使考虑一部分患者自费付费后再报销等情况，要实现世界卫生报告提出的20%左右的目标，仍需付出很大的努力[4]。

3．2 卫生筹资可持续投入能力不足

3.2.1 公共财政供给状况正在发生改变，卫生投入水平将受到影响。近年来，国家产业结构调整力度不断加大，表明了国家对于经济增速放缓的容忍度，经济增长将由过去10年来的高速增长进入中速增长，甚至进入低速增长轨道，预示着财政收入的高速增长期已经过去，依靠财政不断加大卫生投入的可持续能力令人担忧。就卫生部门管理的政府办医疗卫生机构财政投入而言，2012年全国财政医疗卫生支出*财政医疗卫生支出包括财政对医疗卫生管理事务、公立医院、基层机构、公共卫生、医疗保障、中医药、食品和药品监督管理事务等补助，不包括财政对人口与计划生育事务等的补助经费，数据来源于卫生部财务年报。为7 245亿元，较上年有所增长，但增速出现较大幅度的回落，且低于公共财政支出的增幅(见表4)。

表4 2008—2012年全国财政医疗卫生支出一览表

表4显示，当前政府卫生投入水平并未实现2009年财政部等五部委出台的《关于完善政府卫生投入政策的意见》中提出的“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出*经常性财政支出是相对于建设性财政支出的概念。主要有公共财政收支、政府性基金收支、国有资本经营收支三部分组成，经常性收支口径与公共财政收支口径较为相近。的增长幅度，政府卫生投入增长幅度要高于经常性支出和卫生总费用的比重逐步提高”的量化指标。江苏相关数据显示，政府对卫生投入的增速尚快于政府公共财政预算支出的增速。但国家财政投入的政策导向对地方具有一定的指导意义，未来几年，政府卫生支出的筹资能力让人担忧。

3.2.2 人口老龄化问题不断加重，导致社会筹资水平趋向不足。根据《中国老龄事业发展报告(2013)》数据显示，2012年全国老年人口数量达到1．94亿人，老龄化水平达到14．3%，2013年老年人口数量预计突破2亿大关，达到2．02亿人，老龄化水平达到14．8%。《国家应对人口老龄化战略研究》课题组预测，劳动年龄人口进入负增长的历史拐点，从2011年的峰值9．40亿人下降到2013年的9．36亿人，劳动力供给格局开始发生转变。劳动力人口的下降，将直接导致医疗保险基金的筹资能力降低[5]。

综上所述，应研究建立财政卫生投入的长效机制，加大对卫生服务供给方的投入，以保障建立完善的医疗卫生服务体系。李克强总理提出：“钱要花在刀刃上，花在建机制上。我们先把医疗保障的网织起来，网绳可以慢慢加粗。”政府应注重财政投入机制建设，不能“碎片化”管理；要加强对资金到位率的考核，确保对卫生事业发展的投入落到实处，避免相关投入制度沦为一纸空文。同时加大政府对医疗保障基金的投入力度，提升医疗保险基金的补偿比率，满足群众医疗卫生保健需求。

3．3 基层医疗卫生机构医疗费用与县级及以上医院费用的差距进一步加大 基层医疗卫生机构费用虽然从2008年的127亿元增长到2012年的243．8亿元，增加了近1倍，但规模上与县级及以上医院的差距却在进一步拉大，基层医疗卫生机构费用占医院费用的比重从2008年22%下降到2012年的18%。由此可见，医改以来为解决“看病难”实施的双向转诊等措施并没有起到很好的效果，基层医疗卫生机构服务能力并未得到有效提升，虽然财政加大了投入，但卫技人员的医疗服务水平并未有实质性提高，同时，基层医疗卫生机构实施药品零差率销售和绩效工资改革未能调动基层卫生人员的积极性。因此，加强基层医疗卫生人员队伍建设，提高基层医疗卫生人员的整体素质，通过建立适宜的激励机制，鼓励城乡卫生资源的有效利用与整合，已成当务之急。

1 吴天，吴凯，刘琴．江苏省卫生总费用及其历史演变分析[J].卫生经济研究，2012，(11)：28-32．

2 卫生部卫生发展研究中心．中国卫生总费用研究报告[Z].2012.

3 张毓辉，万泉，翟铁民，等．2011年中国卫生总费用核算结果与分析[J].中国卫生经济，2013，32(1)：5-9．

4 吴天．新医改背景下江苏卫生总费用特征分析及预测研究[J].中国卫生经济，2013，32(6)：27-29．

5 刘军民．新医改以来我国卫生筹资的进展、问题与面临的挑战[J]．卫生经济研究，2013，11：3-8．

·本文编校 朱 毅·

2014-01-06；

2014-02-24)

①江苏省卫生人才交流服务中心 南京市 210008

②江苏省卫生厅 南京市 210008