医院文档资料的体系化编码管理

魏清清 王桂贤 王雅姝

·信息管理·

医院文档资料的体系化编码管理

魏清清①王桂贤①王雅姝①

目的 为使医院文档资料管理形成体系，方便查找使用、便于统一监管。方法 将医院文档资料进行统一分类后进行体系化编码管理。结果 医院文档资料实现标准化、规范化、统一化管理模式，达到册册有监管、时时有更新。结论 医院文档编码化体系化管理实现了文档资料无缝隙化管理，有效提高了工作效率。

医院 文档资料 体系化编码 管理

医院文档资料包括医院常态化管理的各种文件、规定、记录等工作相关资料，通常以资料册、文件夹、资料盒的形式存放管理。

在医疗体系快速发展、医疗质量不断提高、管理要求不断更新的今天，医院中的每个部门、每个科室都拥有各类文档资料几十册，按照普通三级综合医院的科室设置要求，医院每年常规使用的文档资料至少有千余册，涉及医院运行的每个环节。按照《等级医院评审标准细则》要求，将文档资料进行标准化、规范化、统一化管理，是完善医院常态化管理的必要环节[1]。本文阐述了我院文档资料进行体系化编码管理运行实践1年，有效提高了文档资料使用与监管效率，做到文档资料无缝隙化管理。

1 以往文档资料的管理缺陷

1.1 无统一标准 在医院管理过程中文档资料没有统一的管理标准，各部门、科室都存在着差异。

1.2 分散性

1.2.1 形成分散。医院文档资料按照储存方式分为电子版和纸质版。而电子版与纸质版在形成上有一个共同的特点，就是分散性。每个部门、每个科室、每个工作人员都是文档资料的形成者。

1.2.2 管理分散。医院各部门都有自己的业务特点及管理要求，文档资料的整理大多是各自为政。而医院的整体运行过程中普遍存在部门间工作的交叉，导致部门工作资料或重复保存或缺失管理。因此，各部门这种分散的管理模式不仅不利于资源整合，造成了人力、物力、空间的浪费，也不利于医院文档资料的完整管理[2]。

1.2.3 存放分散。院中职能部门众多、要求各异，存档方式各有不同。因此，各部门、各科室无论是电子版还是纸质版资料存放无章可循，加之各种文档资料使用率与管理人员不同，导致查找、督导费时费力，归还摆放无序。

1.3 缺乏现代管理手段 随着现代化计算机管理软件的广泛运用，文档管理也可利用计算机进行科学管理，但因其投入高，使用过程复杂加之现行工作大多仍需手工完成而制约了文档管理的信息化脚步。

1.4 忽视监管 通常医院更为重视对工作人员以及工作的落实程度的监管，忽略了对文档资料的监管，导致各科室资料内容不统一，更新差别大，监管责任认定难辨识，甚至是医院发展连续性和历史资料完整性的缺失。

2 体系化编码管理方法

2.1 建立管理体系

2.1.1 管理组织。医院能够良好的运行完全依赖于一套完整的管理体系，而每一个环节的管理都依赖于相应的管理组织。文档管理应纳入医院总体管理，将其统一化、标准化、规范化[3]。医院监管部门、职能部门、一线科室形成三级管理的管理组织体系(见图1)。

图1 医院文档资料三级管理体系

2.1.2 管理职能。医院管理的核心在于管理组织的执行力，也即履职能力，因此明确管理职能，清晰责任划分也是提高管理质量的核心。监管部门作为三级管理直接对职能部门、临床科室进行总体监管，职能部门作为二级管理对一线科室进行监管，一线科室作为一级管理完成本科室内部管理。

2.2 进行合理分工

2.2.1 监管部门。在院领导的直接管理下负责资料名录的收集、分类、编码、模板制作。(1)收集。收集工作是全面掌握医院文档管理的基础工作，以科室为最小单位将所有文档资料名称以电子版形式收集齐全，上交至监管部门。

(2)分类。将收集的资料名称以职能部门监管范围进行分类整合，将文档资料分为四大类：文件类、政策法规类、管理与被管理科室共有类、管理部门独有类。

(3)编码。文档资料可以采用3-4位数字编码，最常用到的是3位编码，第1位编码为职能部门代号如图1中①—所示。第二位编码为分类代码，依次为文件类、政策法规类、管理与被管理科室共有类、管理部门独有类以1-4的数字为代号，最后一位编码为顺序号1、2、3…，3位代码以“-”隔开。电子版资料存在电脑中也同样应用对应的编码进行备份存档(见表1)。

编码含义公式: 3位编码： ○＊ -＊-＊ = 监管部门—医院内文档性质分类—排序号

表1 三位编码按照分类举例

如表1所示，文件类无论在哪个部门或科室名称编码绝对一致；政策法规类与共有类通常会在名称前注明科室名称如《超声科应急预案一》等。但在实践过程中有些职能部门内部会由几个小部门或几部分工作组成，为更加细化内部管理其部门可使用文档资料4位编码管理模式，也就是在第3位增加科室内部分类同样以数字标记代码，如：1为财务；2为物价；3为住院处；4为收费挂号处(见表2)。

编码含义公式: 4位编码：＊-＊-＊-＊ = 监管部门—医院分类—部门分类—排序号

(4)模板制作。制作模板能够更好更快地完成标签格式的统一，更高效率的完成文标签的更替，模板的格式应该带有医院的特色并符合等级医院评审要求，包含院徽、年份、编码、文件名称等，既要简洁大方又要清晰可辨。模板大小按照资料册20页、40页和60页、100页分为小、中、大号，资料盒为特定型号，字体、字号及院徽大小占位应严格统一，这样制作出的标签才能规范整齐。

(5)统一培训。文档资料的管理与使用涉及医院全体职工，1所500张床的三级医院需要至少750名以上的工作人员，所以“人”才是关键问题。只有通过统一培训，人人掌握编码管理的意义与方法，才能更好地利用文档资料的编码管理。

表2 财务科4位编码按照分类举例

注： 1)2)及备注同表1； 3)分类要考虑全面应具有长远性，以保持每年资料名称编码统一

2.2.2 各职能部门。在分管院长的管理下负责资料内容的统一、更新及工作落实的监管。(1)更换标签。根据模板各职能部门将本部门及各科室所负责监管的文档资料按照统一要求进行标签制作并完成更替。(2)统一内容。按照《等级医院评审细则》要求职能部门各自梳理相关资料，完善并统一监管资料内容，资料册形成书本格式首页有目录、内容有页码一一对应。管理部门与临床科室不仅要做到内容统一，临床医技科室还要体现专科特点。(3)顺序摆放。文档资料册进行编码后，只需按照数字排序的方法进行摆放，任何人都可以轻而易举掌握此方法。同时，也能很快找出缺少的资料册，既方便管理又方便督导。

2.3 加强常态化管理

2.3.1 科室内部管理(一级管理)。科室内质控组包括了科主任、护士长以及科室内的骨干力量，应充分提高内部质控监管力度，她们往往是医院医疗管理中问题的直接发现者，文档资料直接的形成者、使用者，因此加强科室内部质控监管是提高医院文档资料管理水平的基础。

2.3.2 职能部门监管(二级管理)。职能部门作为医院管理的核心组织必须发挥其职能，与时俱进学习各种管理标准，深入科室发现问题、解决问题，将各种文档资料的监管纳入日常质控管理内容，进行常态化监管，以确保上下统一，落实到位。对于存有缺陷的科室按照质控要求，以书面形式进行督导并存留工作记录，不断促进医院整体持续改进。

2.3.3 医院督导监管(三级管理)。医院督导组由院班子及监管部门组成(如图1)，掌握医院总体质控管理工作，一方面对职能部门工作进行直接监管；另一方面通过对临床医技科室工作的抽查，间接监管职能部门的监管工作，实现无缝隙化管理。

3 效果

经过收集我院17个管理部门每月监管记录中记载的关于文档资料督查时间，对比体系化编码管理前、后1年文档督查时间平均值显示，编码后督查时间平均节省了13.15分钟，大大提高了工作效率；随机抽取编码管理前后1年管理部门与一线科室满意度调查表各100份，梳理相关内容按百分比计算满意度，并取其平均值显示编码后双方满意度明显提升；而编码后用《三级综合医院评审标准》检测文档资料的完整度达到全覆盖，真正实现了无缝隙化管理(见表3)。

表3 体系化编码管理前后效果对比

4 总结

医院文档管理是医院管理的核心内容之一，文档资料的体系化编码管理能有效提升工作效率，提高工作人员满意度，责任明确、便于监管，能真正实现文档资料无缝隙化管理，从而促进医院各项工作的标准化、系统化、规范化、统一化。

1 曹荣桂.三级综合医院评审标准实施指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：9-85.

2 刘文.医院档案管理中存在的问题及对策[J].黑河学刊，2012，7：171.

3 侯世方，安志萍，罗书练.医疗统计资料的规范化管理[J].中国病案，2011，12(5)：44.

·本文编校 朱 毅·

TheManagementofDocumentationbySystematicCodeinHospitals

WeiQingqing,WangGuixian,WangYashu.

Dongli Hospital Evaluation Office, Dongli District, Tianjin City 300300

Objective: To systematize the hospital documentation management so it would be convenient to use and easy to have a unified regulation. Methods: To manage the hospital documentation by systematic coding after unified classification Results: The hospital documentation data management has realized standardization and unification pattern, with every book being easily reached and supervised, and files regularly and constantly updated. Conclusion: The numeralized and systemized management of hospital documentation has made the document data management seamless and the working efficiency effectively improved.

hospital documentation systematic code management

2013-11-19)

①天津市东丽区东丽医院评价办公室 天津市 300300