美沙拉嗪灌肠液治疗慢性放射性直肠炎疗效观察（附21例报告）

杨中权

（佛山市中医院肛肠科 广东佛山 528000）

慢性放射性直肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤患者在接受放射治疗后所引起的一类并发症，临床表现为：腹痛、腹泻、里急后重、排黏液便，重者排脓血便及肛门灼热等，重症者可出现受损肠段黏膜糜烂、溃疡、穿孔。主要原因是由于射线对肠道黏膜、血管及肠周围组织的损伤而出现炎症、坏死、出血、正常菌群进一步加重感染所引起［1］。这个过程导致患者生活质量的下降以及影响放疗的连续性。治疗上，常规口服药物治疗中重度放射性直肠炎疗效不明显。多采取局部治疗的保留灌肠采用的药物有蒙脱石散、中药、激素、抗生素等，这些药物的剂型多为口服和针剂，用药不便。我们自2009年3月至2013年4月采用美沙拉嗪灌肠液治疗慢性放射性直肠炎，取得满意疗效，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例均为2009年3月至2013年4月我院住院和门诊患者，其中男12例，女9例。前列腺癌8例，膀胱癌4例，宫颈癌4例，宫体癌5例。年龄最小38岁，最大57岁，平均46.5岁。发病时间：最长32个月，最短6个月，平均16.8个月。

1.2 病例选择 纳入标准：放射性直肠炎诊断标准参考《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ1112002。急性放射性直肠炎指直肠黏膜受到电离辐射量超过该器官耐受剂量，在半年内所导致的急性直肠黏膜炎症。慢性放射性直肠炎指由急性放射性直肠炎迁延而来或直接照射半年后引起间质纤维化，闭塞性血管内膜炎而引起局部组织缺血所致直肠慢性炎症、肠道狭窄、溃疡和瘘管形成。凡符合本病诊断标准且年龄在25～75岁的患者，病程3个月～2年不等，签署知情同意书，纳入本研究。排除标准：①化疗引起急性肠炎而导致的腹泻；②因感染导致的急慢性肠炎；③结直肠的恶性肿瘤；④放射性直肠炎比较严重者，肠壁深度溃疡坏死、直肠狭窄排便严重困难，甚至梗阻者；⑤全身健康情况差、情绪不稳定，不能配合治疗者。

1.3 治疗方法 患者夜间入睡前，侧卧位，将美沙拉嗪灌肠液60mL（4克）缓慢注入肛门，保持姿态30min。15d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4 疗效标准

1.4.1 临床疗效标准 治愈：临床症状消失，排便次数少于每日2次，大便常规未见明显异常。3个月内无复发。有效：临床症状消失，排便次数少于每日2次。大便常规仅见少许红白细胞＜10个／HP。无效：症状体征无改善，大便常规见大量红白细胞。

1.4.2 症状积分标准 根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会编撰的《胃肠疾病中医症状评分表》，选取小腹胀痛、便溏、黏液脓血便、里急后重等临床症状按无症状0分、轻度3分、中度5分、重度7分予以记录。

1.4.3 直肠镜检查黏膜损伤分级标准 参考Sherman分级，分为0～Ⅳ度：0度—黏膜正常；Ⅰ度—黏膜轻度水肿，无充血；Ⅱ度—黏膜呈局限或弥漫充血，血管扩张，可伴有糜烂但无溃疡；Ⅲ度—溃疡形成，圆形或不规则形状，血管扩张，有出血；Ⅳ度— 伴发肠腔狭窄。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行分析。

1.6 结 果

1.6.1 临床疗效 治愈8例（38.1%），有效12例（57.1%），无效1例（4.8%），总有效率95.2%。

1.6.2 症状积分 1d、15d、30d治疗症状积分变化差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗后积分变化（）

表1 治疗后积分变化（）

症状 治疗时间5.67±1.463.19±1.362.10±1.586.05±1.024.14±1.012.38±1.43黏液血便 5.95±1.023.95±1.022.19±1.69里急后重1d 15d 30d腹泻

1.6.3 直肠镜检查 治疗前后直肠镜下黏膜损伤程度分级差异有统计学意义（P＜0.05），参见表2。

表2 治疗前后直肠镜下黏膜损伤程度分级比较（n）

2 讨 论

放射性疗法作为治疗恶性肿瘤的一种手段其并发症——放射性肠炎也逐渐引起了人们的重视。

放射性直肠炎发生机制：①肠道上皮组织更新时间为平均3～5d／次［2～5］，更新频率较快，对放射性治疗非常敏感，在射线长时间作用下，肠道黏膜屏障出现损害，肠道上皮分泌功能下调，肠道上皮Na－K－ATP酶的活性下降，对水分的吸收减少［6～8］。进而影响肠道上皮组织的通透性，蠕动加强，导致腹泻。②肠道组织在放射治疗后会发生一系列的炎症性反应，其中包括促炎性因子（IL－1β1、IL－6、IL－8、TNF－α等）以及抑炎性因子（IL－4、IL－10等）的改变。而肠道炎症反应大都与NF－Kβ调节通路有关，长期的炎症性刺激将导致肠道组织不可逆性慢性纤维化改变。③肠道组织血管损害是放射性直肠炎一个重要的因素。有数据证明：放射性疗法会造成局部血液高度凝集状态，造成微血管及细小动静脉的多血症，包括内皮细胞肿胀、渗透性增加、间质纤维素沉积及血栓形成等［9］。④肠道黏膜屏障破坏后，正常的肠道菌群功能改变能加重肠道的损害［10］。

临床上应用美沙拉嗪控制放射性直肠炎炎症有一定疗效，其作用尚未完全明确，但对一些炎症介质（前列腺素、白三烯B4、C4）的生物合成和释放有抑制作用，其作用机制是通过抑制血小板激活因子的活性和抑制直肠黏膜脂肪酸氧化来改善直肠黏膜炎症。对家兔溃疡性结肠炎口服给药亦有明显的治疗作用和良好的量效关系。

美沙拉嗪灌肠液的优点：①肿瘤患者经过放射治疗后体质多较差，长期内服药物大多对肝肾功能有所影响，经局部给药对肝肾功能影响较小。②局部给药减少了体内吸收代谢的时间，能直接作用于局部，疗效较快、副作用较小。

美沙拉嗪灌肠液的注意事项：美沙拉嗪灌肠液是预装制剂，使用前可略加温到35℃，以减少对黏膜的刺激，注入前用凡士林油纱涂抹肛门和注入头。操作时动作轻柔，注入时间不小于1min。如果直肠刺激征明显，可在臀下垫高。次日可以排便。

总之，通过临床疗效观察，美沙拉嗪灌肠液针对放射性直肠炎患者效果显著，治愈率达95.2%，值得进一步推广，但其作用机制以及对放疗前的的预防是否有积极作用，尚待进一步的实验证明。

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